 |
Санкт-Петербургская
Государственная |
|||||
| ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА | ||||||
Глава 1. ОПЕРАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1.1.Операции при искусственном прерывании беременности.
Искусственный аборт — хирургическое или медикаментозное вмешательство, с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед (раньше производился до 28 нед).
Краткие исторические сведения. Отношение к аборту, в том числе законодательное, было как в России, так и в ряде зарубежных стран различно. В 1920 г совместным постановлением Наркомздрава и Наркомюста РСФСР женщинам было разрешено бесплатно в больничных условиях делать аборт. В 1936 г с целью повышения рождаемости постановлением СНК СССР было принято постановление “О запрещении абортов”. Прерывание беременности проводилось только по медицинским показаниям. Это привело к росту криминальных абортов. В связи с этим, в ноябре 1955 г Президиум Верховного Совета СССР издал указ “Об отмене запрещения абортов”, по которому разрешалось прерывание беременности в срок 12 нед, а также позже по медицинским показаниям. После “Abortion Act” от 17 октября 1967 г в Великобритании и известного решения Высшего Суда США “Roe versus Wade” от 22 января 1973 г, где провозглашалось, что “плод не является юридической личностью, защищенной Конституцией Соединенных Штатов”, большинство западных стран, одна за другой, легализовали искусственное прерывание беременности.
Частота. В течение 1990-1997 гг. в России ежегодно регистрировалось от 3 до 4,2 млн. абортов. Число абортов на 1000 женщин детородного возраста до 117,8 случаев. В Санкт-Петербурге число абортов на 1000 женщин фертильного возраста составляло в 1997 – 46,8 и в 2000 г – 38,6. Удельный вес мини-абортов в общем числе абортов увеличился за последние 5 лет на 26,8%.
В соответствии с Приложением к приказу по МЗ РФ № 242 от 11.06.96 г., искусственное прерывание беременности проводится:
• по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель;
• по медицинским показаниям (с согласия женщины) независимо от срока беременности;
• по социальным показаниям до 22 нед. беременности.
Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.
Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., учитывается следующий перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:
1) инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализации, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);
2) злокачественные новообразования всех локализаций;
3) болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диффузного токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, осложненный сахарный диабет, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко—Кушинга, феохромоцитома);
4) заболевания кроветворной системы (гипо апластическая анемия, талассемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);
5) психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алкоголизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);
6) болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, наследственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпилепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаукома, отосклероз, врожденная глухота и глухонемота);
7) болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по А.Л. Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни];
8) болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэктатическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-томии или лобэктомии);
9) болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);
10) болезни мочеполовой системы (острый недостаточность любой этиологии);
11) осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный занос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся комплексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, критическое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпителиома);
12) болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые формы дерматозов беременных);
13) заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартериит);
14) врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрио- и фетотоксическое действие);
15) физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершеннолетие, возраст женщины 40 лет и старше);
Социальными показаниями для искусственного прерывания беременности являются (Приказ МЗ РФ от 11.06.96):
1) наличие инвалидности 1-П группы у мужа;
2) смерть мужа во время беременности жены:
3) пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;
4) женщина или ее муж признаны в установленном порядке безработными;
5) наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;
6) женщина не состоящая в браке;
7) расторжение брака при беременности;
8) беременность в результате изнасилования;
9) отсутствие жилья, проживание в общежитии, на, частной квартире;
10) женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца;
11) многодетность (3 и более детей в семье);
12) наличие в семье ребенка-инвалида;
13) доход на одного члена семьи менее прожиточного минимум.
Искусственный аборт по желанию беременной может быть произведен:
1) при сроке беременности не более 12 нед
2) при отсутствии признаков общего инфекционного заболевания или воспалительного процесса в острой или подострой стадии в малом тазу;
3) при наличии I или II степени чистоты влагалища.
Врач акушер-гинеколог при обращении женщины производит обследование для уточнения срока беременности и установления отсутствия медицинских противопоказаний. Перед направлением на аборт производится обследование: кровь на RW, микроскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры. Первобеременным определяется резус-фактор крови. При прерывании беременности в поздние сроки необходимо клиническое обследование, как при полостных операциях. При беременности ранних сроков для ее установления используют экспресс-тесты и ультразвуковое исследование.
Методы искусственного прерывания беременности до 12 недель.
Выскабливание полости матки
Вакуум-аспирация
Медикаментозный аборт
Операция выскабливания полости матки.
Обезболивание. Искусственный аборт может выполняться под местной анестезией (введение в парацервикальную клетчатку 0,5% раствора новокаина) или общим обезболиванием внутривенном введении наркотических препаратов (кеталар, диприван и др.) .
Техника операции. Перед операцией необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь и произвести бимануальное гинекологическое исследование для точного определения срока беременности, ее положения в малом тазу. Необходимо также убедиться в отсутствии воспалительных процессов в придатках матки, тазовой клетчатке. Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевыми щипцами за переднюю или заднюю губу (в зависимости от наклонения тела матки кпереди или кзади). Затем маточным зондом определяется длина полости матки. Расширяют цервикальный канал металлическими дилятатор Гегара начиная с № 4 или 5. При сроках беременности до 10 нед расширение цервикального канала производится до № 9—10, при сроках более 10 нед расширение следует производить до № 12—13.
Следующим этапом операции является отделение плодного яйца от стенки матки и его удаление. Это осуществляется при помощи кюретки или вакуум-экскохлеатора. Иногда ( при сроках 11—12 нед беременности) вначале применяют абортцанг. После произведенного выскабливания кюреткой меньших размеров проверяют, не осталось ли частей плодного яйца в углах матки. При полном опорожнении матки длина ее полости уменьшается, движения кюретки по слизистой дает звук “хруста”, соскоб больше не получается, из матки выделяется небольшое количество пенистой крови. В конце операции шейку матки при помощи тампона на корнцанге обрабатывают антисептиком. После операции целесообразно внутримышечное введение сокращающих препаратов и положить на низ живота пузырь со льдом. После прерывания беременности в сроке до 12 нед в условиях дневного стационара, при отсутствии осложнений, пациентка должна находиться под наблюдением не менее 4 часов.
При производстве искусственного аборта могут возникнуть следующие осложнения:
1. перфорация матки;
2. разрыв шейки матки;
3. остатки плодного яйца в матке после выскабливания;
4. гипотония матки с кровотечением.
Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент (зонд, кюретка или абортцанг) внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщин отмечается шоковая реакция.
При установленной перфорации матки необходимо произвести чревосечение для выбора объема оперативного вмешательства. В зависимости от того, каким инструментом была произведена перфорация, каких размеров перфорационное отверстие, его локализации, наличия повреждений соседних органов, возможны следующие операции: 1) зашивание перфорационного отверстия; 2) надвлагалищная ампутация или экстирпация матки; 4) при ранении мочевого пузыря — зашивание его раны; 5) в случаях ранения кишечника—зашивание или его резекция.
Разрыв шейки матки может происходить, когда расширение цервикального канала производится с большим трудом и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. При разрыве шейки матки необходимо наложить кетгутовые швы на разрыв.
Гипотоническом состоянии матки характеризуется при производстве искусственного аборта кровотечением, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Гипотония матки во время прерывания беременности чаще всего наблюдается, когда в матке еще есть остатки плодного яйца. Необходимо как можно быстрее удалить остатки плодного яйца из полости матки, ввести сокращающие средства (окситоцин, питуитрин и др.). На низ живота помещается пузырь со льдом на 20—30 мин, производится наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценивается сокращение матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).
Наличие остатков плодного яйца в полости матки клинически проявляется в плохом сокращении матки, продолжающихся кровяных выделениях и может быть обнаружено как сразу после произведенной операции, так и через несколько дней после аборта. При наличии остатков плодного яйца в полости матки необходимо произвести повторное выскабливание ее стенок.
В послеоперационном периоде могут выявиться следующие осложнения: гематометра; плацентарный полип; атрезия цервикального канала; эндометрит; обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов;привычные самопроизвольные аборты; вторичное бесплодие.
Гематометра—это скопление крови в полости матки. При этом даже пальпация через переднюю брюшную стенку обнаруживает большую мягкую матку при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Чаще всего причиной развития гематометры является спазм внутреннего зева шейки матки. Консервативное лечение гематометры заключается в назначении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.) с последующим введением—через 20—30 мин средств, сокращающих матку (окситоцин и др.). Если эти мероприятия не приводят к сокращению матки и выделению из ее полости скопившейся в ней крови, прибегают к повторному выскабливанию ее стенок.
Плацентарный полип—это оставшаяся в матке и организовавшаяся часть плодного яйца. Такая организация ткани за счет прорастания ее соединительно-тканными элементами обычно происходит за 6—7 нед после аборта. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию слизистой оболочки матки, в связи с чем кровяные выделения не прекращаются длительное время. Существует также опасность присоединения инфекции. Лечение плацентарного полипа только .хирургическое—производится выскабливание стенок полости матки кюреткой.
Отсутствие менструации после искусственного аборта и боли схваткообразного характера в дни предполагаемой менструации дают основание для диагностики атрезии цервикального канала. Диагноз подтверждается зондированием цервикального канала, при котором определяется его непроходимость. В случаях, когда атрезия цервикального канала произошла на небольшом участке, его проходимость может быть восстановлена при зондировании
Вакуум-аспирация. Искусственный аборт в амбулаторных условиях выполняется в сроки беременности от 2 до 5 недель (при задержке менструации до 21 дня), когда нет достаточно плотной связи плодного яйца со стенками матки.
Методика искусственного прерывания беременности вакуум аппаратом заключается в следующем. После расширения цервикального канала в полость матки вводят наконечник, присоединенный к электроотсосу, который создает отрицательное давление 0,6-0,8 атм. За счет этого отделяется и удаляется из матки плодное яйцо. Операция выполняется без наркоза в течение 1-2 мин. Метод вакуум-аспирации имеет ряд преимуществ: меньше травмирует матку, операция протекает быстрее, менее болезненно и сопровождается меньшей крововопотерей. После операции следует провести ультразвуковой контроль полости матки.
Медикаментозный аборт. Данный метод рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству. Для этой цели используются антигестагены - вещества подавляющие действие гестагенов на уровне рецепторов прогестерона. Механизм действия заключается в конкурировании с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами. В 1980 г был создан первый антигестаген (РУ-486). После создания мефипристона на протяжении ряда лет в различных клиниках Франции, Англии, США и России проводились исследования по созданию наиболее эффективной и безопасной схемы применения препарат для прерывания беременности (Петросян А.С. с соавт.,2001).
Показания к применению мифегина
1. Медикаментозное прерывание маточной беременности сроком до 9 нед (до 63 дней от первого дня последней менструации) в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов.
2. Медикаментозная подготовка шейки матки к инструментальному прерыванию беременности в сроки до 12 нед.
3. Регуляция менструального цикла.
4. Срочная контрацепция при незапланированном открытом половом контакте.
Противопоказания к применению мифегина:
1. Подозрение на внематочную беременность.
2. Хроническая надпочечниковая недостаточность.
3. Длительная терапия кортикостероидными препаратами.
4. Индивидуальная непереносимость мифепристона.
5. Геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов.
6. Беременность, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции.
7. Воспалительные заболевания гинеталий в период обострения или в острой стадии.
Мифегин в дозе 600 мг (3 таблетки по 200 мг) принимается пациенткой в присутствии врача. В течение последующих 2 суток у части пациенток происходит аборт. В случаях когда аборт не произошел, через 48 ч в условиях стационара одного дня назначаются синтетические аналоги простагландинов (мизопростол, сайтотек) в дозе 400 мкг. Пациентка наблюдается в течение 4-6 ч. Если в течение первых 3 часов аборт не произошел, то возможно повторное применение простагландинов в той же дозе. После выполнения данной схемы прерывание беременности наступает практически у 99% пациенток (В.Г. Абашин с соавт., 2000). В 1% случаев аборт может не наступить. Для контроля эффективности применения препарата требуется повторный осмотр в последующие 10-15 дней. Если изгнания плодного яйца не наступило, рекомендуется прерывание беременности хирургическим методом (вакуум-аспирация, кюретаж).
Для повышения эффективности действия препарата, особенно у нерожавших женщин и юных беременных, может применяться препидил гель 2% интрацервикально или вагинальные таблетки динопростона 3 мг.
После приема мифегина и простагландинов могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головную боль, тошноту (возможна рвота), головокружение, повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, кровяные выделения из половых путей. При возникновении вышеперечисленных симптомов возможно применение спазмолитических препаратов (но-шпа, баралгин) и церукала (реглана). Следует избегать одновременного применения мифегина и нестероидньгх противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту (аспирин), так как они могут снизить абортивный эффект. По данным А.С. Петросяна с соавт. (2001) при использовании препарата отмечается низкий уровень осложнений: неполный аборт – 1,2%, кровотечение требующее хирургического вмешательства – 0,8%.
Прерывания беременности во II триместре.
1. Амниоцентез (трансабдоминальный, через передний свод влагалища или трансцервикальный) с интраамниальным введением простагаландинов.
2. Кесарево сечение.
Находит достаточно широкое применение амниоцентез с интраамниальным введением простагландинов. Наиболее целесообразным является трансабдоминальный амниоцентез. После обработки кожи передней брюшной стенки пункционной иглой (длиной 20 см и диаметром 2 мм) с мандреном проводится прокол передней брюшной стенки и матки (как правило, на средине между верхним краем лона и дном матки). При проведении трансабдоминального амниоцентеза необходимо детально представлять место расположения плаценты (УЗИ). После пункции мандрен извлекается, из иглы должны поступать светлые околоплодные воды, что свидетельствует о правильном выполнении процедуры. В случае появления примеси крови в околоплодных водах манипуляция прекращается и может быть поставлен вопрос о прерывании беременности путем операции кесарева сечения.
Убедившись в правильности выполнения амниоцентеза, следует удалить из полости матки не менее 50-100 мл околоплодных вод и ввести интраамниально простин F2a 30-40 мг (6-8 мл). После этого пункционная игла извлекается. При интраамниальном введении первые 5 мг (1 мл) простагландина вводят очень медленно.
Противопоказания к применению простагландинов:
- повышенная чувствительность к простагландинам;
- кесарево сечение в анамнезе;
- рубец на матке после предшествующей операции;
- предлежание плаценты;
- кровянистые выделения при настоящей беременности;
- опухоли шейки матки;
- выраженные нарушения функции печени и/или почек;
- бронхиальная астма;
- глаукома;
- тиреотоксикоз;
~ язвенная болезнь желудка;
- воспалительные процессы органов малого таза;
Если в течение 12-24 часов после введения первой дозы простина F2a прерывания беременности не произошло, можно (при невскрывшемся плодном пузыре) ввести повторно 10-40 мг (2-8 мл) препарата.
В связи с тем, что индуцированные простином F2a аборты могут быть неполными, необходимо выскабливание стенок матки. С целью профилактики гнойно-септических осложнений после проведения амниоцентеза проводится антибактериальная терапия.
После выкидыша должна быть выполнена антропометрия плода - измерена его длина, определен вес. Обязателен учет объема кровопотери. В течение ближайших после аборта суток должно быть установлено тщательное наблюдение: измерение артериального давления, диуреза, температуры тела, частоты пульса, дыхания, степени сокращения матки и характера выделений из половых путей. Эти данные следует отразить в истории болезни. Антибактериальная терапия должна быть продолжена. На следующий день после выкидыша следует сделать клинический анализ крови.
Больную можно выписать из стационара при достаточной степени инволюции матки и отсутствии признаков воспаления в половых органах. Перед выпиской должна быть проведена консультация по вопросам контрацепции.
Важное значение приобретает реабилитация после аборта.
1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты
2. антибактериальные препараты
3. витамины, антиоксиданты
Учитывая различные звенья патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий рекомендуется включать комбинированные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов, что создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флуктуации, что напоминает фон ранних сроков беременности. Таким образом, организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный "гормональный" стресс. Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений применение оральной контрацепции уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов после аборта. Можно использовать как монофазные (микрогинон, фемоден, диане-35, мерсилон, ригевидон), так и трехфазные оральные контрацептивы (тризистон, триквилар, трирегол). При необходимости контрацепции после аборта первую таблетку рекомендуется принимать на позднее первого дня после операции, ее контрацептивная защита в данном случае наступает сразу. Если первая таблетка принята не позднее 5-го дня от момента операции, контрацептивная защита появляется через 7 дней. Учитывая, что у здоровых рожавших женщин нейроэндокринные нарушения после аборта нормализуются в течение 3-4 месяцев, оральные контрацептивы следует принимать после аборта на протяжении не менее трех менструальных циклов. При необходимости дальнейшей контрацепции и хорошей переносимости препарата гормональные таблетки можно принимать и далее. С целью профилактики септических осложнений после аборта рекомендуется антибактериальная терапия коротким курсом ( 5 дней). Как правило, используется антибиотик широкого спектра действия. Для этих целей можно использовать аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), цефалоспорины. Учитывая механизмы адаптации организма при стрессе, в комплекс послеабортной реабилитации необходимо включать витамины, пищевые добавки, обладающие антиоксидантными свойствами. В частности можно использовать феокарпин, который корригируют изменения гемостаза, наблюдающиеся после аборта и при использовании эстроген-гестагенных контрацептивов. Длительность применения витаминов З месяца. Такая реабилитация предупреждает осложнения и последствия аборта и снижает число повторных абортов.
| ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА |
