Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова,
кафедра акушерства и гинекологии №2, (зав. каф. доц. Н.А.Татарова)

Роды в подростковом возрасте отличаются более частым развитием различных осложнений: аномалий родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, кровотечениями в родах и раннем послеродовом периоде, травматизмом мягких родовых путей, послеродовыми заболеваниями.

Повышенный процент осложнений в родах у несовершеннолетних первородящих связан с отсутствием биологической готовности организма к родам, и может быть обусловлен функциональной “незрелостью” плаценты, вследствие которой не наступает должной гормональной перестройки перед родами, необходимой для создания родовой доминанты. Кроме возрастных особенностей имеет значение отягощенный соматический и гинекологический анамнез, осложненное течение беременности, а также неблагоприятные социально-гигиенические факторы, влияющие на течение беременности и родов. Возникающие во время родов осложнения требуют от материнского организма мобилизации всех внутренних резервов для компенсации возникающих патологических состояний, а компенсаторные возможности подростков снижены вследствие функциональной незрелости организма.

Поскольку у несовершеннолетних женщин чаще отмечаются аномалии родовой деятельности и другие акушерские и перинатальные осложнения, госпитализация на роды должна проводиться в плановом порядке в срок 36-37 недель беременности.

Во время предродовой госпитализации проводится углубленное обследование состояния организма женщины, готовности к родам, состояния фетоплацентарного комплекса. Необходимо иметь полную и объективную информацию о реактивности и резервных возможностях плода, состоянии его гомеостаза. Наиболее полное представление об условиях жизнедеятельности плода можно получить, исследуя биофизический профиль плода на основании оценки данных нестрессовой антенатальной кардиотокографии и эхографии.

На основании полученных данных с учетом имеющихся осложнений течения беременности разрабатывается индивидуальный план ведения родов, включая вопрос о целесообразности проведения планового кесарева сечения.

Учитывая недостаточную биологическую готовность организма несовершеннолетних к родам, целесообразно проводить подготовку шейки матки, используя препараты простогландинов, что способствует более активному процессу созревания шейки матки и профилактике аномалий родовой деятельности. В случае выявления “незрелой” или недостаточно “зрелой” шейки матки следует назначать внутримышечное введение эстрогенов.

Большая степень инфицированности несовершеннолетних беременных ИППП (67 %) и риск ВУИ новорожденных предполагает в составе мероприятий, направленных на подготовку к родам, обязательное проведение санации влагалища.

Необходимость предродовой госпитализации вызвана также большой частотой преждевременных родов (в 13 %) либо перенашивания беременности свыше 42 недель (в 5,5 %), требующего своевременного родовозбуждения. Выработка рациональной тактики ведения родов в сочетании с адекватной пренатальной диагностикой обеспечивает уменьшение перинатальной заболеваемости и смертности.

В связи с большой частотой аномалий родовой деятельности у несовершеннолетних, в целях их профилактики большое значение имеет своевременная диагностика начала родов у данной группы первородящих. В этой связи важно при проведении дородовой подготовки информировать женщин о субъективных ощущениях, которые могут сопровождать появление схватки. Юные первородящие должны знать, что при появлении регулярных схваток или излитии околоплодных вод следует немедленно сообщить об этом дежурному персоналу дородового отделения или, если женщина находится вне родильного дома, вызвать “скорую помощь”.

Поскольку в подростковом возрасте часто отмечаются преждевременные роды, малые размеры плода, несоответствие размеров таза женщины и головки плода, высокое расположение предлежащей части и функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, имеется повышенный риск выпадения пуповины или мелких частей плода. С целью снижения перинатального риска после излития околоплодных вод и до осмотра акушера-гинеколога роженице рекомендуется лежать. Это является еще одним аргументом в пользу предродовой госпитализации несовершеннолетних с тем, чтобы излитие околоплодных вод происходило в родильном доме. Отхождение околоплодных вод до развития родовой деятельности наблюдается в юном возрасте в 30 % случаев, а при преждевременных родах в 2 раза чаще.

Если спустя 2-3 часа после преждевременного излития околоплодных вод не начинается спонтанная родовая деятельность, следует начинать родовозбуждение. С этой целью необходимо шире использовать простогландины, способствующие как созреванию шейки матки, так и более физиологичному течению индуцированной родовой деятельности, поскольку они благоприятно влияют на миометральный кровоток, не оказывая отрицательного воздействия на состояние матери и плода.

В первый период родов в связи с большой частотой аномалий родовой деятельности у несовершеннолетних необходимо тщательно контролировать характер родовой деятельности, темпы раскрытия шейки матки. Контроль за динамикой структурных изменений шейки матки предпочтительно проводить наружными приемами.

Ввиду часто возникающей у несовершеннолетних интранатальной гипоксии плода, необходим тщательный контроль за его состоянием в родах, желательно обеспечение мониторного наблюдения. Всем несовершеннолетним роженицам необходимо в обязательном порядке проводить соответствующие мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. С середины первого периода родов можно проводить абдоминальную декомпрессию, оказывающую антигипоксический и обезболивающий эффект.

Для предотвращения быстрого течения родов у юных рожениц следует избегать ранней амниотомии и нерационального применения утеротонических средств. В активной фазе родов, учитывая возрастные особенности юной первородящей, ригидность тканей и лабильность нервной системы, для профилактики аномалий родовой деятельности следует в обязательном порядке проводить медикаментозное обезболивание родов и применять комплекс лекарственных средств: седативных, анальгетиков, спазмолитиков, при необходимости использовать бета-миметики.

Для профилактики кровотечений у несовершеннолетних рекомендуется с момента врезывания головки (или тотчас после прорезывания) начинать внутривенное капельное введение окситоцина в дозе 1,0 мл на 400,0 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 20-30 капель в минуту. Введение следует продолжать в течение 30-40 минут после окончания последового периода.

Необходимость обезболивания родов у юных рожениц не подлежит сомнению. Ориентироваться при решении вопроса о применении обезболивания следует на субъективные ощущения женщины, которые зависят от ряда причин: особенностей личности роженицы, ее культуры, воспитания, информированности о ходе течения родового процесса, настроя женщины, ее взаимоотношений с медперсоналом и т.д.

Осмотр мягких родовых путей и зашивание ран шейки матки, влагалища и промежности следует производить под кратковременным внутривенным наркозом. В подавляющем большинстве случаев зашивание производится под местной анестезией с применением новокаина. Не считая случаев ручного обследования полости матки, внутривенный наркоз использовался, по нашим данным, менее чем у 3 % несовершеннолетних родильниц. Действие местного анестетика при обычно практикуемом способе введения развивается, как правило, только к завершению процесса восстановления целостности мягких родовых путей. Кроме того, используемый способ введения новокаина не снимает болевых ощущений, связанных с введением зеркала и подъемника, надавливанием на задний свод, подтягиванием кпереди шейки матки. В раннем послеродовом периоде, организм как никогда нуждается в полном физическом и эмоциональном покое. Любые болевые ощущения, испытываемые женщиной в этот период, являются дополнительным стрессовым фактором, совершенно неоправданны и крайне вредны, осложняют процесс компенсации затраченных сил и послеродовой адаптации.

Цели снижения болевых ощущений в родах служит психопрофилактическая подготовка к родам, III этап которой следует проводить при предродовой госпитализации несовершеннолетних (I этап - госпитализация вскоре после взятия юной женщины на диспансерный учет по беременности, II этап - госпитализация в 25-28 недель).

Задачи III этапа психопрофилактической работы: внушение беременной мысли о благоприятном исходе родов и рождении здорового, полноценного ребенка; ознакомление с эмоционально-психологическими аспектами родов и послеродового периода; ознакомление с физиологическим течением родового акта; освоение приемов самообезболивания в родах, включая различные виды массажа и приемы дыхания; развитие необходимых для материнства женских качеств; обучение навыкам ухода за ребенком, включая общий массаж и гимнастику; подготовка будущей юной матери к грудному вскармливанию; восстановление организма матери после родов; обсуждение психологических трудностей послеродового периода; осознание несовершеннолетними беременными специфических забот, конфликтов и проблем юного материнства и подготовка к ним; подведение юной женщины к решению самостоятельного воспитания ребенка; психологическая помощь молодой семье; адаптация всей семьи в новых условиях; информация о социальных источниках поддержки юных родителей.

Основная задача этапа подготовки несовершеннолетних - снятие страха и напряженности в связи с предстоящими родами. Женщины получают информацию (с использованием наглядных пособий и видеоматериалов) об изменениях в организме перед родами, о течении родов и поведении самой роженицы. Особое внимание уделяется критериям начала родовой деятельности, субъективным ощущениям, связанным со схваткой. Значительную часть времени следует отводить практическим занятиям по освоению методов самообезболивания, самомассажа (включая точечный), дыхательных техник с обучением конкретным элементам и ритмам дыхания, использованию отдельных поз и упражнений. Важно донести до юной женщины все аспекты необходимости грудного вскармливания, как для самой матери, так и для ее ребенка, необходимость раннего прикладывания к груди, контакта “кожа к коже”, преимущества кормления “по требованию” и совместного пребывания матери с ребенком.