Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

	Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра акушерства и гинекологии
*ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА*
	II. ГИНЕКОЛОГИЯ	Задачи с 1 по 30

Задача №31

У больной 40 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с 8 недельную беременность. Менструации обильные. В последнее время выявлена анемия. При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16 недельную беременность. Шейка деформирована старыми разрывами.

Общее состояние удовлетворительное.

Диагноз? План ведения?

Задача №32

Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания – кровянистые выделения из половых путей продолжались.

Предварительный диагноз? План дальнейшего обследования

Задача№ 33

Больная 36 лет. В анамнезе 3 аборта без осложнений, задержка менструации. Заболела остро: появились боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При поступлении – бледность, вялость, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. Смещения шейки резко болезненны. Четко пропальпировать тело матки и придатков не удается. Резкая болезненность заднего свода. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? План ведения?

Задача№ 34

Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50. Кожные покровы бледны. При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до 12 недель беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал проходим для 1 пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками.

Диагноз? План ведения?

Задача №35

Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до 39°С; менструации с 15 лет, всегда обильные, последняя закончилась 2 дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована миома матки. Заболела 3 дня назад: появились ноющие боли внизу живота, озноб, поднялась температура до 39°С. Общее состояние удовлетворительное, Нв – 130 г/л, Л – 14х10⁹ /л, СОЭ – 37 мм/час. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая.

Диагноз? План ведения?

Задача №36

У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в правильном положении. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз? План ведения?

Задача №37.

Больная 48 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии. При консультации гинеколога в области малого таза обнаружены два опухолевидных образования, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.

Диагноз? План ведения?

Задача № 38

Больная 53 лет в течение последних 2 лет не наблюдалась у врача-гинеколога. Последние полгода отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Менопауза 3 года. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах. При горизонтальном положении больной живот «лягушачьей» формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При бимануальном исследовании весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются, в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». Выделения слизистые.

Диагноз? План ведения?

Задача №39

Больная 65 лет, поступила с жалобами на ациклические кровяные выделения из половых путей. Менопаузы в течение 12 лет. При гинекологическом исследовании обнаружены «сочные», розовые стенки влагалищ и шейки матки, матка несколько больше нормальных размеров, плотная, правые придатки не определяются. В области левых придатков пальпируется опухоль – подвижная, бугристая, размерами 8х6х8 см.

Диагноз? План ведения?

Задача№ 40.

Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровяные выделения. Рост 150 см, вес 92 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а также гипертонической болезнью. АД 170/110. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выеделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

Диагноз? План ведения?

Задача №41

Больная Б. 36 лет. Жалобы на обильные менструации. Анамнез: впервые миома матки была обнаружена 5 лет назад. В последний год больная стала отмечать обильные менструации, которые длятся по 7-10 дней. Жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-нед беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.
Объективное обследование: Признаки анемии. Выделения из половых путей кровянистые, обильные. Влагалищное исследование: матка увеличена до 10 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения кровяные, обильные. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Данные гистологического исследования: в соскобе из полости матки — железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Анализ крови: гемоглобин — 60 г/л, эритроцитов — 1,3-10¹² в 1л.

Диагноз? План лечения?

Задача№ 42

Больная 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в тяжелом состоянии – резкая анемия, пульс –100 уд/мин., АД 95/60 мм рт ст. Анамнез. Срок последней менструации не помнит. Беременной себя не считает. Гинекологические заболевания отрицает. Несколько часов назад внезапно

появились резкие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход. Дома дважды теряла сознание. При пальпации живота – в нижнем отделе симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота отмечается тупость в отлогих местах, переходящая в тимпанит при перемене положения больной. Влагалищное исследование: смещение шейки матки кпереди сопровождается резкой болезненностью. Матку отчетливо контурировать не удается. Задний свод несколько выбухает, резко болезненный. Выделения скудные, темно-кровянистые, мажущего характера.

Диагноз? Что делать?

Задача №43

Больная 29 лет. Жалобы на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Боли появились более недели назад. После приступа болей появились темно-кровянистые выделения. При сборе анамнеза установлено, что последняя менструация 6 недель назад. Живот слегка напряжен в нижнем отделе, отмечает болезненность при пальпации справа в низу живота, Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный в этом же отделе. АД 110/70 мм рт ст. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; смещение шейки кпереди болезненное; левый свод глубокий; в правом – определяется пастозность и болезненность. Выделения темно-кровянистые, скудные.

Диагноз? План обследования и лечения?

Задача№ 44

Больная А., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья. Жалоб не предъявляет. Анамнез: Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было (от беременности предохранялась). Из гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре: проводилась противовоспалительная терапия (получала антибиотики). Объективное обследование: Со стороны внутренних органов без патологии. Влагалищное исследование: шейка матки конической формы. Матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются уплотненные придатки. Выделения слизистые, умеренные

Диагноз? Предлежите тактику.

Задача №45

18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведения лечения. Жалоб не предъявляет. Отклонений от нормального развития нет. При исследовании через прямую кишку: матка маленькая, подвижная, болезненная, левые придатки не изменены, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной консистенции,

подвижное, чувствительное при исследовании, размерами 6х8х8 см.

Диагноз? План ведения?

Задача№ 46

Больная В.,47 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Последние годы менструации по 7 дней, обильные. Гинекологические болезни: эндометрит после родов, миома матки. Объективное обследование. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого(отр). Влагалищное исследование: Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 13 нед беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются. Кольпоскопия: эктропион слизистой цервикального канала. Произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистологическое исследование: по соскобу из шейки матки определяется железисто-фиброзный полип, из полости матки —полипоз эндометрия.

Диагноз? Предложите тактику.

Задача №47

Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Анамнез: Искусственный аборт произведен 8 дней тому назад. Выписана из стационара на следующий день после аборта. Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 92уд./мин, ритмичны. АД— 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. При влагалищном исследовании: наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Диагноз? План лечения?

Задача №48

Больная 25 лет, Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов. Больна в течение недели. Половая жизнь вне брака. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,2° Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. При влагалищном исследовании: матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Область их безболезненна. При микробиологическом исследовании в мазках из влагалища обнаружены трихомонады.

Диагноз? Лечение?

Задача №49

Больная 32 лет. Жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется, напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: лейкоцитоз — 16,8 10⁹ в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы, влево, СОЭ— 30 мм/ч. Осмотр при помощи зеркал: из цервикального канала отходят гноевидные выделения. При бимануальном исследовании смещение шейки матки болезненно, своды влагалища -глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. В мазках обнаружены внутри- и внеклеточно расположенные грам(?) диплококки — гонококки.

Диагноз? Предложите план ведения больной.

Задача №50

Больная 28 лет. Жалобы на редкие менструации, через 2-3 месяца, бесплодие в течение 6 лет. Объективно: рост 164 см, вес 90 кг, ожирение универсальное, гирсутизм. Осмотр в зеркалах: влагалищная часть шейки матки покрыта неизмененной слизистой, выделения из цервикального канала слизистые. Влагалищное исследование: матка не увеличена, безболезненная подвижная. Придатки с обеих сторон без видимой патологии. Своды свободные. Результаты обследования: базальная температура монофазная, ЛГ- 14,5 М/ел, ФСГ – 4,6 М/ел, ПРЛ- 423 мМЕ/л. По данным

трансвагинального УЗИ : матка 4,7х3,2х4,5 см, эндометрий 6 см; яичники: правый - 4,3х3,3 см, левый – 4,8х3,1 см; строма гиперэхогенная, под капсулой визуализируются кистозные фолликулы диаметром 6-8 мм.

Диагноз? Лечение?

Задача №51

Больная 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 38,8°, общую слабость, головную боль. В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней тому назад появились боли внизу живота, озноб, повысилась температура тела до 38 градусов.При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд/мин, температура тела 37,6°. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в нижних отделах живота - определяется нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены. Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров, несколько смещено вправо. Правые придатки не определяются. Слева и кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности и резко болезненное, плотной консистенции, размерами 4Х9 см.

Диагноз? Лечение?

Задача №52

Больная 26 лет. Жалобы на чувство, жжения, зуд во влагалище, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, а также выделения творожистого вида. Влагалищное исследование: смещение шейки матки безболезненно, зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. В мазках из влагалища обнаружен грибок рода Сandidа.

Диагноз? Лечение?

Задача №53

Больная 30 лет. Жалобы на бесплодие в течение 4 лет, слабость, потливость, временами повышение температуры. Периодически отмечает боли внизу живота, ноющего характера. Анамнез: имела контакт с больным туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не

беременела, средств контрацепции не применяла. Произведена метросальпингография. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы крови и мочи: без особенностей. Со стороны внутренних органов без патологии. Влагалищное исследование: Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые), участки. Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза.

Диагноз? Лечение? Каков прогноз в отношении лечения бесплодия?

Задача №54

Больная 38 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Анамнез. В последние пол года отмечает из влагалища жидкие серозно-желтые выделения, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная. Из цервикального канала отходят кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки плотная, увеличена, неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Диагноз? План лечения?

Задача №55

У девочки 5 лет из половых путей периодически появляются кровянистые выделения. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре обращает внимание увеличение и нагрубание молочных желез. Живот мягкий, безболезненный. При ректоабдоминальном исследовании в малом тазу пальпируется плотноватое образование 6х5х8 см, ограниченно подвижное, безболезненное.

Диагноз? План обследования и лечения?

Задача №56

Больная А., 30 лет. Жалобы на острые боли внизу живота, рвоту, слабость, которые появились 3 часа назад. Из анамнеза известно, что год тому назад на профосмотре обнаружена опухоль в области левых придатков матки. Больная по этому поводу не обследовалась и не лечилась. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура 37,8°, язык суховат. Живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Осмотр в зеркалах: влагалищная часть шейки матки покрыта неизменной слизистой. Выделения из цервикального канала слизистые. Влагалищное исследование: матка и правые придатки не

изменены. Слева и кзади от матки определяется напряженное, резко болезненное образование размерами 9х10х8 см.

Диагноз? Лечение?

Задача №57

Больная 47 лет. Жалобы кровянистые выделения из половых путей после коитуса. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована. На передней губе шейки матки мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2х1 см, кровоточащая при дотрагивании. Влагалищное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная. Матка не увеличена, безболезненная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Диагноз? Лечение?

Задача №58

Больная К., 31 года. Жалобы на темно-кровянистые выделения из влагалища накануне менструации. При сборе анамнеза установлено, что всего было 3 беременности. Из них первая беременность закончилась срочными родами и две последующие - искусственными абортами. Осмотр в зеркалах: на шейке матки видны мелко-кистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые выделения. Влагалищное исследование: матка несколько больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Диагноз? План обследования и лечения?

Задача №59

Больная 31 года. Жалобы на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. В анамнезе воспаление придатков матки. Объективное обследование: состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Анализ крови: лейкоцитов— 18 10 ⁹ в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — З2 мм/ч. Бимануальное исследование: при смещении шейки матки отмечается болезненность. Матка не контурируется. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической

консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации.

Диагноз? Тактика?

Задача №60

Больная 46 лет. Жалобы на кровотечение из половых путей. Анамнез: последние 2 года менструальный цикл нарушен. Интервал между менструациями 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При осмотре шейки матки на зеркалах из цервикального канала кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб отправлен на гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Лечение?

Зав. кафедрой акушерства и Гайдуков С.Н.

Гинекологии профессор

ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА

Задачи с 1 по 30