Для предупреждения разрыва промежности необходимо соблюдение ряда условий:

• медленное прорезывание головки плода через вульварное кольцо

• прорезывание наименьшим размером (малый косой - 9,5 см, средний косой – 10 см)

• равномерное растяжение тканей вульварного кольца

• бережное выведение плечиков

К оказанию ручного пособия приступают с момента врезывания головки. Для этого акушерка четырьмя пальцами левой руки во время схватки пытается задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из под симфиза. Как только затылок родится в половой щели и акушерка прощупает его в своей ладони, “затылок выполняет ладонь”, а сбоков прощупываются теменные бугры приступают к выведению головки. В этот период роженицу просят не тужиться. Это достигается за счет того, что во время потуги роженица глубоко и часто дышит. Тем самым выключается часть родовых сил и изгнание совершается только за счет сокращений матки. Акушерка ладонью левой руки обхватывает головку плода и медленно приподнимает ее кверху, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывает промежность и осторожно “снимает” ее с головки. При этом из-под промежности показывается лоб, затем нос, рот. Выводить головку нужно до того момента, когда промежность не сойдет с подбородка. Родившаяся головка обычно поворачивается в сторону бедра матери. Если поворот головки задерживается роженику просят потужиться. При этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери. Затем акушерка приступает к выведению плечиков. Для этого она захватывает головку двумя руками и оттягивает ее книзу, выводит переднее плечико так, чтобы верхняя его треть подошла под симфиз и образовала точку фиксации. Вслед за этим левой рукой головку приподнимают вверх, а правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. После того, как родились оба плечика, акушерка со стороны спинки плода вводит указательные пальцы в подмышечные впадины и приподнимая кверху, извлекает его полностью из родовых путей.

Одним из осложнений в периоде изгнания, с которым сталкиваются при оказании ручного пособия является дистоция плечиков (shoulder dystocia). В Руководстве по охране репродуктивного здоровья (2001), дистоция плечиков рассматривается как клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери.

Частота дистоции плечиков составляет 0,6-1,4%.

К причинам относятся прежде всего крупный плод, анатомически узкий таз, затяжной второй период родов, использование окситоцина с целью родостимуляции, полостные акушерские щипцы и т.д.

Клиника. Дистоция плечиков возникает, когда материнский таз имеет достаточный размер, чтобы родилась головка плода, но недостаточный для рождения плечиков. После рождения головки, когда происходит задержка переднего плечика за симфизом, а заднее плечико плотно фиксировано в крестцовой ямке или находится над мысом. При задержка рождения плечиков плода после головки более 1 минуты следует думать о дистоции плечиков (Spong C.Y. e.a., 1995).

При дистоции роды крайне травматичны для плода. В результате этой патологии и акушерских манипуляций возникают следующие осложнения. Наиболее часто переломы ключицы и плеча, повреждения плечевого сплетения, приводящие к возникновению паралича Эрба. Повреждения сосудов шейного отдела спинного мозга, кровоизлияния в область дыхательного центра. Асфиксия, гибель плода. У матери наблюдаются разрывы стенки влагалища, гипотонические кровотечения.

Из других причин задержки рождения плода следует указать на короткую пуповину, которая препятствует продвижению плода по родовому каналу.

При возникновении дистоции плечиков проводятся следующие манипуляции :

• Пытаются вывести плечики с помощью ручного пособия.

Одновременно помощник ладонью оказывает надавливание над лоном. Производится эпизиотомия.

• Прием Mc Roberts заключающийся в максимальном приведении

бедер к животу и умеренным давлением ассистента над лоном. За счет этого происходит увеличение размера выхода из малого таза. В подавляющем большинстве случаев этот прием оказывается эффективным.

• В случае неудачи приступают к оказанию модифицированного

приема C.E. Woods, заключающегося в следующем. Рукой введенной во влагалище вращая заднее плечико на 180 градусов его переводят в переднее. При этом переднее плечико вращаясь по спирали соскальзывает из под лона. Важным моментом является одновременное осуществление давления ладонью на дно матки ( Dildy G.A. 1995). Из других возможных манипуляций упоминается перелом ключицы плода, который в последствии легко заживает.