Период изгнания при тазовых предлежаниях разделяют на 4 этапа: 1) рождение плода до пупочного кольца; он включает 1-й и 2-й моменты биомеханизма родов и означает вставление во вход в таз плечевого пояса плода; 2) рождение плода до нижнего угла передней лопатки. Этот этап совершается в результате 3-го момента биомеханизма родов и означает вставление во вход в малый таз головки. Из-за сдавления пуповины с этого момента до завершения рождения плода не должно пройти более 3 мин; 3) рождение плечевого пояса и ручек. Является результатом завершения 3-го момента, происходившего на предыдущем этапе, а также 4-го момента биомеханизма родов; 4) рождение головки, происходит в результате 5-го и 6-го моментов биомеханизма родов.

При тазовом предлежании головка рождается последней. Тазовый конец не может подготовить родовые пути до степени, необходимой для прохождения последующих плечевого пояса и головки. Поэтому возможны следующие осложнения:

• Запрокидывание ручек

• Разгибание головки

• Спазм маточного зева с ущемлением шеи плода

• Гипоксия плода

Методика ведения II периода родов при тазовых предлежаниях предложена Н. А. Цовьяновым. В основе метода лежат поддержание при рождении плода сгибательного членорасположения и направление родившейся части по проводной оси газа с учетом позиции плода. Метод Цовьянова применим лишь при неосложненных родах. Важнейшим условием, обеспечивающим успех данного метода, является хорошая родовая деятельность в периоде изгнания. Поэтому в периоде изгнания для усиления родовой деятельности необходимо внутривенное капельное введение окситоцина начиная с 8 кап/мин, постепенно увеличивая скорость введения. Возможно дробное внутримышечное введение окситоцина по 0,25 -0,5 мл через 15-20 мин. В конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева следует внутримышечно ввести один из спазмолитиков (но-шпа 2,0-4,0 мл, атропина сульфат 0,1%- 1,0).

Метод дифференцируется от вида тазового предлежания: при ягодичных предлежаниях используют метод Цовьянова I и при ножных — метод Цовьянова II.

Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I). Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы удерживают ножки от разгибания, и рождающаяся часть плода направляется вверх, по направлению проводной оси таза. При обильной сыровидной смазке, во избежание соскальзывания рук, родившаяся часть плода поддерживается через марлевую салфетку. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя. Вследствие такого положения ножек тело плода имеет форму конуса, постепенно расширяющегося кверху. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. При среднем весе плода 3000 г окружность плечевого пояса составляет 42-44 см, а окружность головки – 34-35 см. За счет этого происходит подготовка мягких родовых путей для последующего прохождения головки, а также предупреждается запрокидывания ручек и разгибания головки, которые являются главными осложнениями, ведущими к задержке окончания родов и гипоксии плода (Цовьянов Н.А., 1954).

Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов целесообразно устранить сопротивление со стороны промежности путем перинеотомии. Рассечение промежности производится в момент прорезывания ягодиц (Шунева З.С., 1982). С последующими потугами происходит рождение туловища. По мере рождения плода большие пальцы передвигаются по ножкам к задней спайке . При этом они должны только удерживать ножки от разгибания и выпадения. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка.

Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.

Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II). Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому. возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода. В настоящее время показания к оказанию пособия по Цовьянову при ножном предлежании сужены. Это пособие допустимо у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, средних размерах плода, отказе женщины от кесарева сечения (Чернуха Е.А., Пучко Т.К. 1999)

Пособие по Цовьянову оказывается эффективным в 60-80% случаев. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие.

Под операцией классического ручного пособия при тазовом предлежании понимается извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т. е. освобождение ручек и последующей головки. Классическое ручное пособие начинается с извлечения задней ручки и последующим поворотом плода на 180 градусов для перевода передней ручки в крестцовую впадину и ее выведением. Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.

• Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-

Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.

• Возможен метод Файта-Смелли – туловище плода

распологается на предплечье, указательный и безымянный палец прилегают к верхней челюсти, а средний к подбородку. Вторая рука располагается на спинке – 2 и 4 пальцы на плечиках, а третий на затылке. Расположенный на затылке палец способствует сгибанию головки, а пальцы на верхней челюсти препятствуют ее разгибанию.

Операция извлечения плода за ножку.

Показания: начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной коррекции, необходимость выключения потуг.

Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение которой может препятствовать извлечению плода.

Операция складывается из трех этапов. Производится захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла передней лопатки. Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ягодиц акушер располагает руки на бедрах и крестце и тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки. Со следующего этапа извлечение плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки.

В настоящее время расширены показания к родоразрешению операцией кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием. Е.А. Чернуха, Т.К. Пучкова (1999) cчитают, что оптимальная частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 60-70%. В некоторых частных клиниках уровень кесарева сечения может достигать 95% (Gregori R.D. et.al., 2001). Однако по нашим данным оптимальная частота кесарева сечения при тазовом предлежании не превышает 40%.

Показания к кесареву сечению

• ножное предлежание плода

• массе плода более 3600 гр

• срок беременности менее 32 нед

• чрезмерное разгибание головки плода

• отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод в течение 3- 4 ч.

• диспропорция между размерами таза матери и плода.