Частота кесарева сечения в России выросла с 3,3% в 1985 г до 13% в 1997 г. Частота кесарева сечения в Санкт-Петербурге в 1997 г составила 13,4%, в 2000 г – 15,0%.

Кесарево сечение может производиться по абсолютным и относительным показаниям.

К абсолютным показаниям относятся все случаи, когда роды через естественне родовые пути невозможны:

1) абсолютно узкий таз (истинная конъюгата менее 7 см);

2) рубцовые сужения влагалища и шейки матки

3) опухоли костного таза, шеечные миомы матки, опухоли яичников с локализацией в малом тазу, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде,

4) рак шейки матки;

5) полное предлежание плаценты;

1. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы

2. мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе.

9) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитого разрыва матки;

10) угрожающий разрыв матки;

Как видно из данного перечня, в ряде случаев абсолютные показания выявляются или в конце беременности, или в родах.

Относительные показания для кесарева сечения разделяют на показания со стороны матери и со стороны плода. Со стороны матери:

1) узкий таз 1-2 ст.

5) миома матки

Показания со стороны плода :

1) угрожающая внутриутробная гипоксия

2) выпадение пуповины

3) переношенный плод.

В последнее время (Е.А. Чернуха, 1999) приводятся следующие показания к операции кесарева сечения во время беременности :

• полное предлежание плаценты;

• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

• несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

• два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

• анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

• состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

• пороки развития матки и влагалища;

• опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

• множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла;

• тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях;

• тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

• рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах;

• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

• поперечное положение плода;

• сросшаяся двойня;

• тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза;

• тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности;

• три и более плодов при многоплодии;

• экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

• хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии;

• возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

• длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

• гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

• переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

• экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

• обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

• клинически узкий таз;

• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

• аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии;

• острая гипоксия плода;

• отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки;

• предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

• неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

• состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Эти же показания приводятся в учебнике акушерства под редакцией Г.М. Савельевой (2000).

Противопоказания - Внутриутробная смерть плода, уродства плода, тяжелая гипоксия плода, глубокая недоношенность. Различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития гнойно-септических осложнений. К этим заболеваниям относят - вагиниты, цервициты, повышение температуры в родах выше 37,5 градусов, хориоамнионит, а также ряд экстрагенитальных заболеваний (острые вирусные и бактериальные поражения легких, ЛОР-органов, острый пиелонефрит). После попыток влагалищного родоразрешения. При безводном промежутке превышающим 12-16 часов, затяжных родах (24 часа), при 5 (3) и более влагалищных исследованиях. Однако в последнее время эти положения подвергаются ревизии. При длительном безводном промежутке и отсутствии явных признаков инфекции допускается кесарево сечение при проведение антибактериальной терапии до-, во время и в послеоперационном периоде (Уваров Ю.М.,2001). При абсолютных показаниях эти противопоказания игнорируются.

Условия для проведения операции можно подразделить на хирургические и акушерские. Хирургические - предусматривают наличие операционной, хирургов, анестезиологов.

Акушерские - отсутствие проявлений инфекции у роженицы, безводный промежуток не превышающий 12 часов, жизнеспособный плод, согласие женщины на операцию, опорожненный мочевой пузырь.

Обезболивание кесарева сечения - наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз. Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и основной наркоз. Для вводного наркоза наиболее часто применяют: кетамин, сомбревин, оксибутират натрия.

После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации могут использоваться: дитилин, листенон, миорелаксин. После извлечения плода основной наркоз поддерживается использованием закиси азота и препаратов нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седуксен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола.

Показаниями со стороны матери к проведению эпидуральной анестезии являются тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек, у женщин с внутриутробным страданием плода. Преимуществами эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются: сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия позволяет осуществлять обезболивание.

Виды операции:

• Интраперитонеальное кесарево сечение (корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте).

• Кесарево сечение в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

• Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты, поэтому в настоящее время отдают предпочтение этой методике. Преимущества операции состоят в следующем:

1) уменьшение операционной травмы;

2) лучшая перитонизация, что предупреждает образование спаек;

4) более прочное формирование рубца на маточной стенке, что снижает вероятность разрыва матки при следующей беременности;

Противопоказаниями к кесареву сечению в нижнем маточном сегменте являются:

1) плохая доступность нижнего сегмента матки из-за спаек или аномалия развития матки;

2) угрожающий разрыв матки;

3) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с наличием опухоли, варикозного расширения вен в области нижнего сегмента.

Основными моментами операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки после подготовки операционного поля и анестезии являются: 1) вскрытие брюшной полости срединным продольным или надлобковым поперечным разрезом, 2) поперечное рассечение брюшины пузырно-маточной складки, 3) отсепаровка мочевого пузыря от передней стенки нижнего сегмента матки, 4) рассечение нижнего сегмента матки в поперечном направлении скальпелем длиной около 3 см. В сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук расширяя рану в стороны до крайних точек головки плода 5) разрыв плодных оболочек, 6) извлечение ребенка, 7) удаление плаценты, 8) введение окситоцина или метилэргометрина 9) зашивание матки, 10) зашивание брюшной раны и наложение асептической повязки.

Кесарево сечение по Занченко. Особенностью данной операции является то, что отслойки мочевого пузыря не производится и на этом же уровне вскрытия пузырно-маточной складки производится разрез стенки матки. Кесарево сечение в модификации Дерфлера - скальпелем вскрывается стенка матки, а затем вправо и влево ножницами продлевается разрез дугообразно вверх до нужных размеров.

Важное значение при проведении операции имеют следующие моменты. Проходимость цервикального канала. При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку. Принципиальное значение имеет техника наложения швов на матку, а также шовный материал. На сегодняшний день существует мнение что, кетгут, ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей, не отвечает современным требованиям. Поэтому считается более оправданным использование синтетического шовного материала (викрил, дексон, и др.). Между тем, В.И. Краснопольский и Л.С. Логутова (2001) приводят данные опровергающие мнение о том, что кетгут создает неблагоприятные условия для репаративных процессов в матке и формирования полноценного рубца.

По поводу методики зашивания раны на матке при кесаревом сечении существует ряд мнений. Ниже приводим некоторые из них.

В.А. Покровский и В.П. Маркина (1966) рекомендовали первый ряд - узловатые кетгутовые швы, второй - непрерывный, который захватывает мышци вместе с имеющейся над нижним сегментом плотной фасцией. И.М. Миров (1991) приводит методику принятую в Рязанской акушерской клинике, где накладывают первый непрерывный слизисто-мышечный слой. Затем накладывают узловатые мышечно-мышечные швы. В настоящее время широко пропагандируется непрерывный обвивной однорядный шов (викрил, дексон др.) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией. Непрерывный двухрядный шов рекомендуют применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости (Чернуха Е.А., 1999). А.С. Слепых в своей монографии “Абдоминальное родоразрешение” 1986 г указывал, что узловые кетгутовые швы более анатомичны, они дают возможность лучше кооптировать края раны. Непрерывный кетгутовый шов нарушает кровоснабжение в зоне его наложения, затрудняя заживление операционной раны. Первый этаж узловатых швов накладывают так, чтобы не захватить слизистую оболочку матки. Второй этаж мышечно-мышечных узловатых швов накладывают между швами первого этажа. После этого зашитый разрез матки прикрывают брюшиной пузырно-маточной складки (Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С., 1986). В своей работе мы придерживаемся последней точки зрения.

В последние годы пропагандируется методика операции кесарева сечения в модификации Штарка (Stark 1994). Производится чревосечение по Кохену. Разрез нижнего сегмента производят скальпелем в поперечном направлении. Особенностью ее являются: наложение однорядного непрерывного викрилового шва с захлестом по Ревердену, перитонизация шва на матке не производится, брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами, через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя матрацные швы по Донати. Однако данная методика не находит широкого распространения.

Кровопотеря во время операции кесарева сечения достигает в среднем 700-800 мл, а в отдельных случаях и более. Однако необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда; переливание крови проводят по строгим показаниям: железодефицитная анемия, особенно при тяжелых формах гестозов. Во многих случаях гемотрансфузия с успехом может быть заменена интраоперационной гемодилюцией. Последняя является главным фактором физиологической защиты организма при хирургических вмешательствах: переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением обеспечивает выход межклеточной жидкости в сосудистое русло.

Корпоральное кесарево сечение используют до настоящего времени при

При необходимости выполнения кесарева сечения у рожениц с высоким риском или признаками инфицирования (длительные роды и безводный промежуток, более 3-х влагалищных исследований, острые заболевания мочеполовой системы и других органов и т. д.) возможны “защитные” варианты операции.

Примером кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости служит модификация 3. А. Чиладзе, Т. К. Кучаидзе (1979). Разрез брюшной стенки — по Пфанненштилю или нижнесрединный. После разведения прямых мышц. живота обнажается париетальная брюшина и проводится ее вскрытие полукругом над мочевым пузырем. Верхний край разреза париетальной брюшины подшивают узловатым или непрерывным кетгутовым швом к брюшине, прилегающей к матке несколько выше пузырно-маточной складки. Тем самым создается герметичное отграничение брюшной полости от зоны операции на матке. Разрез нижнего маточного сегмента проводят в поперечном направлении в области пузырно-маточной складки брюшины без предшествующего ее отслоения. После извлечения плода и удаления последа разрез матки восстанавливают швами в 2 этажа: внутренними слизисто-мышечными и наружными мышечно-мышечными крестообразными. Освобождают от кетгутового шва верхний листок париетальной брюшины и послойно ушивают брюшную стенку. Предварительно подводят дренаж к зоне операции.

Экстраперитонеальное кесарево сечение проводят при условии благополучного состояния плода и наличии квалифицированного оператора. Противопоказания связаны в основном с необходимостью ревизии органов малого таза и брюшной полости, возможностью расширения объема операции: несостоятельность рубца и угрожающий разрыв матки, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, гигантский плод, опухоли матки и придатков, необходимость стерилизации.

Производится лапаротомия по Пфанненштилю. Прямые мышци живота разделяют тупым путем, а пирамидальные - острым. Затем, правую прямую мышцу отводят вправо и при этом обнажается пузырно-маточная складка, которая отслаивается от нижнего сегмента. При этом происходит обнажение нижнего сегмента матки. где и производится разрез.

Ведение послеродового (послеоперационного) периода у родильниц после абдоминального кесарева сечения.

Послеоперационное ведение больных после кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метода операции.

Ведение послеоперационного периода у женщин родоразрешенных операцией кесарева сечения имеет ряд особенностей. , Это связано с тем, что послеоперационный период наслаивается на послеродовый, который имеет свою специфику. После полного пробуждения от наркоза, стойкого восстановления дыхания, нормализации гемодинамики, при отсутствии осложнений во время операции и наркоза родильницу переводят в палату интенсивной терапии, где она находится в течение 24—48 часов под тщательным наблюдением. Проводится инфузия окситоцина (метилэргометрина) в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. В течение первого часа после операции подсчитывают пульс, частоту дыхания, измеряют артериальное давление. Хирург его ассистент должны наблюдать за больной, чтобы убедиться в стабильности состояния родильницы и отсутствии кровотечения.

Из фармакологических препаратов для послеоперационного периода используются анальгетики, сочетание нейролептиков, спазмолитиков, седативных препаратов. Для обезболивания в неосложненных случаях применяют внутримышечно; анальгин 50% — 2,0 одновременно с димедролом или пипольфеном (1,0) через каждые 4—6 часов, постепенно уменьшая число инъекций. На 4 сутки анальгетики вводятся только вечером перед ином. При позднем гестозе, гипертонической болезни и ряде других заболеваний для достижения более выраженного обезболивания применяются наркотические анальгётики. Применять их следует не ранее, чем через 2—3 часа после операции, чтобы избежать усиления наркотической депрессии. Наркотические анальгетики как правило используют в первые 2—3 суток после операции.

Особого внимания в послеоперационном периоде требует дыхательная система. Дыхательную гимнастику и другие упражнения ЛФК назначают через 4—6 часов после перевода из операционной. Под руководством методиста по ЛФК проводится следующие упражнения.

а) Дыхательные упражнёния: родильница делает глубокий вдох через нос и выдох через рот. Это упражнение выполняется 5 раз в течение каждого часа. За счет этого восстанавливается диафрагмальное дыхание, которое временно нарушается после абдоминального родоразрешения.

б) При кашле методист нажимает руками на живот по обе стороны раны, что позволяет больной откашяться без неприятных ощущений.

в) Активные движения выполняются для улучшения периферического кровообращения. Они заключаются в том, что родильница каждый час 5 раз сгибает и выпрямляет ноги в коленях, а также разгибает и сгибает стопы.

г) Поворот на бок осуществляется в целях профилактики тромбофлебита и пролежней (В.И. Краснопольский с соавт., 1997).

Вставать родильнице следует в конце первых суток, постепенно увеличивая двигательную активность. Раннее начало лечебной физкультуры и постепенное увеличение нагрузки способствует профилактике послеоперационных легочных осложнений (ателиктаза, пневмонии). С этой целью у больных особенно при ожирении экстрагенитальной патологии в первые 3 дня применяют банки, или горчичники, используется также сульфокамфокаин (2,0).

При оценке дефицита жидкости необходимо учитывать самочувствие больной, состояние кожных покровов, температуру тела, диурез гематокрит, общее содержание белка в сыворотке крови. У родильниц с тяжелым поздним гестозом и патологией сердечно-сосудистой системы инфузионная терапия должна проводиться с достаточной осторожностью под контролем ЦВД. Для восполнения потерь жидкости и электролитов используются изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы (из расчета около 10 мл/кг/сут), 1% раствор хлористого кальция (200 мл), хлорид калия (3—4 г/сут), коллоидных растворов. Общий объем инфузии в первые сутки - 1000-1500 мл. На 2 сутки послеоперационного периода объем уменьшается и составляет около 500 мл. На 3 сутки вливания проводят по показаниям, к которым относятся высокий риск развития инфекционных осложнений, поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания, парез кишечника и др. В необходимый объем жидкости должны вводиться растворы, которые позволяют .удовлетворить потребности организма в энергии, аминокислотах, незамещенных жирных кислотах, микроэлементах и витаминах. Для этого, используются различные белковые препараты (альбумин, плазма ), 10% раствор глюкозы и т.д.

Через 18—24 ч после операции необходимо начинать стимуляцию функции желудка и кишечника. Наиболее простым методов стимуляции является алиментарный. Начинают с приема небольшого количества теплой воды(50 мл). Затем при отсутствии неприятных ощущений в желудке, тошноты, рвоты, дают пить воду небольшими порциями. На 2 сут назначают жидкую диету; на 3 сутки — полужидкую диету, включающую в себя слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу; с 5 суток больных переводят на общий стол., В целях профилактики пареза кишечника используют стимуляторы кишечной перистальтики (прозерин, церукал, ацеклидин), которые назначают 2—3 раза в сутки. Возможно внутривенное капельное введение 1,0 прозерина в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Отмечается положительный эффект от внутримышечного введения убретида, являющегося антихолинэстеразным препаратом длительного действия. В послеоперационном периоде используют утеротонические средства. Наиболее широко применяются окситоцин, метилэргометрин, хинин гидрохлорид (50%), которые вводят 2—3 раза за сутки. При недостаточном оттоке лохий за 30 минут до введения. сокращающих средств назначают спазмолитики. Важное значение' для нормальной инволюции матки имеет раннее (со 2 суток) прикладывание новорожденного к груди матери .

В подавляющем большинстве случаев назначают антибактериальную терапию. Прежде всего к ним относятся роженицы с длительностью родового акта более 12 часов, безводным промежутком более б часов; обострением хронических инфекционных заболеваний во время беременности или острым инфекционным процессом любой локализации. Применяют обычно полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол. Курс антибактериальной терапии продолжается 5—7 дней. В последнее время предлагается одно-двукратное использование антибиотика (до оперативного вмешательства и в течение 24 ч после операции) . Такая возможность связана с внедрением в клиническую практику новых антибиотиков. М.А. Кучеренко с соавт.(2000) рекомендую внутривенное введение цефепима (максипим) в дозе 1,0 (в 10 мл изотонического раствора натрия) сразу после пережатия пуповины. Вторая инъекция осуществляется внутримышечно через 8 часов после родов (1,0). По мнению И. М. Мареева, (1991) при отсутствии выраженного риска инфекционных осложнений антибиотики в послеоперационном периоде в 50—60% случаев можно не назначать.

Со 2 суток послеоперационного периода проверяется состояние швов, при необходимости меняется повязка. Швы обрабатываются спиртовым раствором йода. Кроме того для этих целей можно использовать лифузоль, который напыляется в виде пленки на линию швов, что предохраняет их от инфицирования до .момента снятия. Поэтому дополнительных перевязок не требуется, С 3— 4 суток можно облучать область швов кварцем. На 7 сутки после операции снимают швы с передней брюшной стенки.

Лабораторное обследование в неосложненных случаях проводится на 2 и 7—8 сутки после операции. Особое внимание уделяют своевременному выявлению и лечению анемии, гнойно-септических осложнений. На 5 сутки рекомендуется проведение УЗИ с целью определения состояния шва на матке и исключения патологических процессов. На следующий день после снятия кожных швов проводят влагалищное исследование, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Выписку осуществляют на 9—10 день после операции.

Осложнения после операции (наблюдаются в 5% - 22,6% случаев)