Научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта (дир. академик РАМН, з.д.н., проф. Э.К.Айламазян), Санкт-Петербург

Кесарево сечение представляет собой крупную операцию, которая может принести большую потенциальную пользу, но также таит в себе и существенную опасность как для матери, так и для ребенка. Опасности могут быть сведены к минимуму, прежде всего, за счет отказа от ненужных операций, и, во-вторых, за счет скрупулезного внимания к правильной анестезиологической и хирургической технике.

Хирургическая техника.

Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. Если используют поперечный, а не вертикальный кожный разрез, среднее время операции удлиняется, и большему числу женщин требуется переливание крови и кровезаменителей. Однако, при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает поперечный разрез более приемлемым с точки зрения косметики.

Разрез матки следует производить поперечно в нижнем сегменте матки за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Прокол матки делается скальпелем. Следует ли ножницами или пальцами далее расширять разрез и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом не исследовано. Не продемонстрированы преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки, хотя число женщин в клинических испытаниях было недостаточным для достоверного заключения о преимуществе или недостатках этого способа.

Преждевременное ручное отделение последа во время операции кесарева сечения не следует производить, особенно у резус-отрицательных женщин или при любых обстоятельствах, когда трансплацентарное кровотечение может повысить опасность изосенсибилизации. Доступные данные позволяют считать, что ручное отделение последа увеличивает кровопотерю.

Результаты при однослойном ушивании или двухслойном зашивании разреза матки одинаковы, а время, сэкономленное при однослойном сопоставлении краев раны, может оказаться важным. Тактика восстановления разреза матки на извлеченной из брюшной раны матке сопровождается несколько меньшей кровопотерей, чем зашивание в глубине таза, хотя это может повысить опасность инфекции. Представляется целесообразным извлекать матку для зашивания, если возникают трудности с манипуляциями в брюшной полости.

Небольшие по объему испытания клинического характера, проведенные с целью исследования других нюансов оперативной техники, не дают достаточных оснований для их рекомендаций в клиническую практику (М.Энкин и соавт., 1999).

Разработка и совершенствование новых методов операции кесарева сечения имеют важное значение для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Хирургическая техника в современных условиях с целью обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки использует двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами (В.И.Краснопольский и соавт., 1997 и др.) или однорядным непрерывным швом. Перитонизация раны матки осуществляется непрерывным швом с помощью пузырно-маточной складки брюшины и послойное зашивание передней брюшной стенки (А.С.Слепых, 1986 и др.).

За последнее десятилетие появились убедительные экспериментальные и клинические данные о том, что зашивание париетальной и висцеральной брюшины не является необходимым для неосложненного течения послеоперационного периода и заживления раны (А.Н.Стрижаков и соавт., 1997, 1998, Pietrantono et al., 1991, Hull, varner, 1991, Luzuy et al, 1994, Irion et al, 1996).

С 1994 г. в нашей стране академиком А.Н.Стрижаковым и соавт. внедрена новая методика кесарева сечения в модификации M.Stark. (1991, 1995). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке. Одновременно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа стенку матки восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену.

Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику сопоставления краев раны по Данати (А.Н.Стрижаков и соавт., 1997, 1998).

Наша модификация кесарева сечения по М.Штарку (M.Stark) заключается в следующем:

1. Поперечный разрез при кесаревом сечении производят по надлобковой кожной складке примерно на 3 см выше лона. В большинстве случаев достаточным является разрез кожи и клетчатки на протяжении 10-12 см, слегка изогнутый, до латеральных краев прямых мышц. Поэтому разрез по надлобковой складке имеет слегка дугообразную форму. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Разрез подкожной клетчатки целесообразно проводить не перпендикулярно апоневрозу, а несколько косо в сторону пупка; при этом клетчатку у лона не отделяют, что уменьшает кровотечение и способствует лучшему заживлению раны. При больших же размерах (например, по Пфанненштилю равному 14 см) поперечного надлобкового разреза обычно перерезают не только веточки наружной срамной артерии, но и поверхностную надчревную артерию с обеих сторон. Производят перевязку кровоточащих сосудов. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на расстоянии 4-5 см над лоном, а концы направлены вверх. На верхний край рассеченного апоневроза накладываются шелковые лигатуры с подхватыванием кожи. Верхний зажим дополнительно захватывается петлей из стерильного бинта или толстой лигатуры и анестезиолог его фиксирует к операционному столу. Таким образом, поперечный надлобковый разрез (до 16-18 см), в котором будущий кожный рубец становится почти невидимым, что обеспечивается большой подвижностью в этом месте кожи и подкожной клетчатки, и эта смещаемость дает возможность без ущерба для доступа к нижней половине матки рассекать другие слои брюшной стенки на разных уровнях и направлениях.
2. Поперечный интериликальный разрез (вскрытие брюшной стенки по методу Черни) выгодно отличается от способа по Пфанненштилю, благодаря образующемуся широкому доступу к органам малого таза, независимо от толщины подкожного жирового слоя. После разреза апоневроза обнажаем прямые (или пирамидальные) мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц живота (или при более низком выполнении разреза - под пирамидальную мышцу), приподнимают ее и рассекают в поперечном направлении. Значительного кровотечения, требующего лигирования сосудов, обычно не бывает вследствие достаточно хорошего сокращения пересеченной мышцы. То же самое производят с другой стороны. Марлевыми салфетками отодвигают кверху и книзу предбрюшинный жировой слой, обнажая брюшину. При этом в латеральных отделах раны обнаруживают идущие параллельно прямым мышцам живота a. и v. еpigastricae inferiors. Сосуды пережимают, рассекают между зажимами и лигируют кетгутом. Предварительная перевязка этих сосудов дает возможность сделать более широкий разрез брюшины и тем самым значительно увеличить и облегчить доступ к органам малого таза.

Начало вскрытия брюшины лучше производить не по средней линии, а несколько сбоку от нее во избежание случайного ранения высоко расположенного мочевого пузыря. Дальнейшее расширение разреза брюшины производят в поперечном направлении под контролем зрения. Рассеченные части мышц соединяют между собой отдельными кетгутовыми швами. Вкол иглы начинают с медиального края нижнего отрезка мышцы, затем проводят нить параллельно краю на глубину 1-1,5 см, поворачивают на 90⁰ и направляют параллельно краю разреза до латерального края этого же отрезка мышцы, вновь поворачивают на 90⁰ кверху и выводят через край разреза, но уже с другой, латеральной стороны (должен получиться П-образный шов). Затем иглу с той же нитью направляют к верхнему участку пересеченной мышцы и проводят точно так же, как это было сделано в нижнем отрезке (через латеральный край, затем параллельно разрезу и вдоль медиального края вниз). При движении иглы параллельно краям разреза рекомендуется на протяжении 0,5 – 1 см прошивать апоневроз, что предохраняет мышцу от прорезывания при затягивании шва. В этих же целях затягивают швы с обеих сторон одновременно хирург и ассистент после проведения лигатур.

Таким образом, интерилиакальный разрез брюшной стенки по Черни включает пересечение прямой мышцы живота с обеих сторон, поперечное рассечение брюшины и соединение пересеченных отделов прямых мышц живота.

3. Брюшная полость не отгораживается салфетками. Разрез стенки матки и вскрытие ее полости. Пузырно-маточная складка брюшины в месте своей наибольшей подвижности посередине вскрывается ножницами и складка рассекается в поперечном направлении, почти вплотную доходя до круглых связок матки. Производится мобилизация мочевого пузыря. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки, т.е. от периода родов. Разрез нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. После осмотра придатков матки и состояния гемостаза, матка погружается в брюшную полость, осуществляется туалет брюшной полости (пузырно-маточного, позадиматочного пространства, латеральных каналов живота).

Брюшину передней брюшной стенки незашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов (или полистер №1 или №3) по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами (полистер №0 или №1) или косметический шов: атравматика - викрил-рапид №0. Швы накладывают через большие интервалы, используя методику сопоставления краев раны по Данати. Таким образом, особенностями этого этапа операции является: применение однорядного непрерывного шва на разрез стенки матки без перитонизации шва на матке и без перитонизации париетальной брюшины.

4. Нами используется следующий шовный материал при производстве операции кесарева сечения при различных ее модификациях:

1. - (ушивание матки): 1 ряд: викрил №1 и №2, кетгут №1 и №2, полисорб №1 и №2.
2. ряд: викрил №1 и №2, кетгут №1 и №2, полисорб №1 и №2
3. ряд: (перитонизация): атравматика – викрил №0 и №1, полисорб №0 и №1, кетгут №0.

Перитонизация брюшины: атравматика – викрил, полисорб, кетгут №0, №1.

Ушивание мышц: викрил №0 и №1

Ушивание апоневроза: полистер №1 и №3

Ушивание подкожной жировой клетчатки: кетгут, викрил №0.

Ушивание кожи: полистер №0 и №1, косметический шов: атравматика – викрил-оапид №0.

Применение данной модификации операции кесарева сечения позволяет более бережно извлекать плод, особенно при недоношенной беременности и достичь косметического эффекта.

Приводится модификация операции Джоуэла-Коуэна-Штарка (Joel-Cohen-Stark) при абдоминальном родоразрешении, включающая три основных момента операции: особенности вскрытия брюшной полости с использованием низкого поперечного надлобкового разреза, вскрытие брюшной полости по Черни и особенности ушивания матки без закрытия швов на матке брюшиной и без зашивания париетальной брюшины.

Литература:

1. Краснопольский В.И. и др. Кесарево сечение. – М: ТОО Техлит – медицина. – 1997. – 285 с.
2. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. –Л., Медицина., 1986. – 192 с.
3. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. и др.// Модификация кесарева сечения. – Акуш. и гинекология., 1997, №1, с. 33-37.
4. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. – М.: Медицина. – 1998. – 304 с.
5. Энкин М., Кейрс М.Дж.Н.С., Ренфрью М., Нейлсон Дж. (под ред. Элеонор Энкин). Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах. Изд. 2-е. Пер с англ. Л.П.Симбирцевой. СПб: Нордмед – изд. – 1999 - 544 с.
6. Hull D.B., Varner M.W. A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. // Obstet. Gynecol., 1991, Vol. 77. p. 818-820.
7. Irion O., Luzuy F., Beguin F. Nonclosure of the visceral abd parietal peritoneum at cesarean delivery. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1994, Vol.170, 1, part 2, 233, p.341.
8. Pietrantoni M., Parsons M.T., O’Brien W.F. Peritoneal closure or nonclosure at cesarean. // Obstet. Gynecol., 1991, vol. 77, p. 293-296.
9. Stark M., Joel-Cohen J., Ciobotari A. The effect of surgical steps on cesarean section post operative recovery.//European Association of Gynaecologists and Obstetricians: Meeting, 6^th^ Abstracts, Moscow, 1991, p.55.