ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ С ЦЕЛЬЮ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА КАЛЬЦИЯ.

В.В.Абрамченко, Е.В.Костюшов, Н.Р.Данилова

Научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта (дир. академик РАМН, з.д.н., проф. Э.К.Айламазян), Санкт-Петербург, Кубанская медицинская академия, г. Краснодар

Общеизвестно, что поддержание кальциевого гомеостаза является одним из важнейших условий нормального функционирования жизненно важных органов и систем.

Целью данной работы явилось изучение особенностей течения беременности и родов в условиях применения препаратов кальция (СаД3 Никомед) с целью терапии нарушений гомеостаза кальция.

Как известно, беременность и лактация - большой стресс для гомеостаза кальция у матери, и, поскольку кости являются самым крупным “хранилищем” кальция, может произойти некоторая потеря кальция из костной ткани, чтобы удовлетворить увеличенную потребность в этом элементе. Высказано предположение, что существует некоторый сложный гормональный регуляторный механизм, удерживающий избыточный кальций в кровотоке и тем самым противодействующий потере костной ткани. Нами разрабатывается новая концепция гипокальциемии при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода.

Возрастание потребности в кальции при беременности обусловлено повышением объема внеклеточной жидкости и скорости почечной фильтрации, чрезплацентарным транспортом (для кальцификации костей плода) и, возможно, увеличением скелетной массы матери, происходящим в подготовке к удовлетворению сильно возрастающих потребностей в кальции при лактации. Среднее количество кальция у доношенного ребенка составляет 25-30 г и не должно вызывать существенных нарушений запасов этого элемента в скелете матери, составляющих 1000 г. Организм матери может адаптироваться к возрастающей потребности в кальции, увеличивая резорбцию кости и уменьшая ее формирование, увеличивая абсорбцию кальция из кишечника и уменьшая экскрецию кальция с мочой.

Увеличение абсорбции из кишечника, вызванное повышением количества витамина Д3, может удовлетворить повышенную потребность в кальции при беременности и лактации. Стимулами, приводящими к увеличению содержания витамина Д3, становятся высокие уровни эстрогенов, прогестерона и человеческого плацентарного лактогена (ЧПЛ) при беременности и пролактина при лактации. Повышенный уровень паратиреоидного гормона на поздней стадии беременности не только увеличивает синтез витамина Д3, но и усиливает его воздействие на кишечник и снижает почечную экскрецию кальция. Одновременно происходящее увеличение секреции кальцитонина, возможно, предотвращает нежелательную резорбцию костной ткани. Высокие уровни эстрогенов, прогестерона и человеческого плацентарного лактогена при беременности также предотвращает потерю костной ткани в этот период. Однако, другие авторы считают, что защитное влияние гормонов на скелет матери может быть несущественным. Уровень кальцитонина нарастает (если он вообще повышается) только в первой половине беременности, помогая тем самым высвободить кальций из скелета матери а период непосредственной оссификации у плода.

Потребность в кальции неодинакова на всем протяжении беременности: в I триместре среднесуточная - 2-3 мг, в III – до 250 мг.

Таким образом, возросшая кишечная абсорбция на ранних сроках беременности задолго до периода выраженной оссификации у плода, обеспечивает и увеличение костной массы у матери. И вновь следует отметить, что возросшая потребность в кальции на поздних сроках беременности не может быть удовлетворена за счет увеличения кишечной абсорбции, а это, в итоге, приводит к костной резорбции.

С этой точки зрения трудно переоценить значение гипокальциемии в возникновении целого каскада нефизиологических реакций в системе мать – плацента - плод во время беременности, осложненной поздним гестозом. Вместе с тем, вопрос о молекулярных механизмах, лежащих в основе дефицита кальция при рассматриваемой патологии до сих пор остается открытым.

В профилактике нарушений обмена кальция и сохранения наибольшей костной массы наряду с физическими упражнениями, должно быть достаточное содержание кальция в рационе, что имеет важное значение, особенно при беременности. Наши данные показывают, что уровень кальция в сыворотке у рожениц при гестозе составляет 1,10± 0,02 ммоль\л, а в контрольной группе – 1,22± 0,04 ммоль\л (р< 0,05). Наши данные подтверждают положение о том, что при слабости родовых сил Са2+ -связывающая способность актомиозинового комплекса миометрия в 10 раз ниже, чем при нормальной родовой деятельности. Так, у 76 рожениц при слабости родовой деятельности в условиях отсутствия приема препаратов кальция при беременности, уровень его в сыворотке крови рожениц составил 1,08± 0,02 ммоль\л, а в условиях применения СаД3 – 1,11± 0,02 ммоль\л (в контроле при нормальных родах – 1,22± 0,04 ммоль\л). Различие статистически достоверно (р< 0,05).

Наиболее адекватным подходом к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования нарушений обмена кальция является его профилактика, важным компонентом которого является обеспечение достаточного поступления в организм кальция и витамина Д3.

Регулярный длительный прием препаратов кальция при беременности в достаточной дозе не только тормозит резорбцию костной ткани, но и снижает риск переломов костей.

Важное значение имеет выбор препарата кальция, поскольку лекарственные формы существенно различаются по содержанию элементарного кальция, биодоступности и влиянию на костный обмен. Например, наиболее высокое содержание кальция в карбонате кальция (400 мг на 1 г соли), несколько меньше в цитрате кальция (211 мг), в то время как в глюконате кальция содержится всего 90 мг элементарного кальция. Поэтому в наших исследованиях предпочтение отдано Кальций Д3 Никомед, где одна таблетка содержит 1250 мг кальция карбоната (что соответствует 500 мг свободного кальция).

Витамин Д и его активные метаболиты играют также очень важную роль в регуляции кальциевого гомеостаза. Остеопороз, возникающий у беременных, когда уровни эстрадиола в плазме высоки, всегда представлял собой загадку для врачей, ибо потеря костной ткани чаще всего сопровождается эстроген-дефицитными состояниями.

При лактации потребность в кальции бывает выше, чем при беременности, поскольку мать теряет ежедневно 400 мг этого вещества с 500 мл грудного молока. Если мать кормит ребенка грудью в течение 9 месяцев, потеря кальция почти в 4 раза выше, чем при беременности. Поэтому для профилактики гипокальциемии при беременности и при лактации необходимо применять Кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки (1000 мг свободного кальция).

Нами у беременных высокого риска по развитию осложнений беременности, особенно гестоза и невынашивания беременности, с 20 недель профилактически назначается утром и вечером до конца беременности и в период лактации кальций перорально.

Нами изучены особенности течения родов у беременных, которым в течение беременности применяли Кальций Д3 Никомед. Всего обследовано 63 беременных и рожениц в основной группе и 100 женщин в группе сравнения без применения препаратов кальция при беременности.

Установлено, что общая продолжительность родов у первородящих составила 10,7± 0,7 часа (в контроле – 13,9± 0,8 часа, р< 0,05). У повторнородящих длительность родов составила 6,6± 0,6 часа против 9,08± 0,9 часа (р< 0,01).

Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод у 4,8± 2,6% против 10,0± 3,0% в контрольной группе. Раннее излитие околоплодных вод наблюдалось в 19,1± 4,8% против 20,0± 4,0% в контроле. Слабость родовой деятельности наблюдалась у 8 рожениц (12,6± 4,1%). Всем роженицам применялась родостимуляция утеротропными средствами. В контроле слабость родовой деятельности была почти в 3 раза чаще (33± 4,7%, р< 0,01).

Быстрые и стремительные роды отмечены у 3 (4,8± 2,7%). Дискоординированной деятельности выявлено не было. Общее количество аномалий родовой деятельности составило 17,5± 4,8% против 38± 4,8% в контроле (р< 0,01). Оперативное родоразрешение было у 3-х (4,8± 2,7%). Операцией кесарева сечения родоразрешены 2 женщины, наложением выходных акушерских щипцов – 1 роженица. Оперативные вмешательства предприняты по показаниям со стороны плода. Кроме того, в родах произведено 16 рассечений промежности, что составляет 25,4± 5,5%.

Родилось 63 живых ребенка. Оценка по шкале Апгар составила 8,51± 0,09 балла против 8,17± 0,09 в контроле (р< 0,05). С симптомами гипоксии родилось 3 (4,8± 2,7%) против 11,1± 3,8% в контроле (р< 0,01). Масса новорожденных составила 3461,3± 57,5 г. С массой свыше 4000 г в обеих группах было соответственно 6 и 14 новорожденных.

Средняя кровопотеря у рожениц составила 174,17± 10,38 мл против 242,6± 10,6 мл в контроле (р< 0,01). Патологическая кровопотеря в последовом периоде отмечена у 1 женщины в связи с задержкой частей последа. Отмечено уменьшение частоты обострения токсикоза в родах в 3 раза по сравнению с группой сравнения.

Важно учитывать симптомы гипокальциемии в неонатальном периоде. У недоношенных детей снижение концентрации кальция в сыворотке происходит резче, чем у доношенных - минимальные величины обнаруживаются раньше (к 24 ч), они, кроме того, ниже по абсолютной величине. Степень падения обратно пропорциональна сроку беременности к моменту рождения. У 30-35% недоношенных детей концентрация общего кальция в сыворотке падает ниже 7 мг\100 мл (1,75 ммоль\л). Падение концентрации ионизированного кальция несопоставимо с таковой общего кальция, причем отношение концентрации ионизированного и общего кальция обратно пропорционально концентрации последнего. Экономное расходование ионизированного кальция может частично объяснить тот факт, что у большинства недоношенных детей с ранней гипокальциемией отсутствуют какие-либо проявления этого нарушения.

У детей, родившихся в асфиксии, независимо от степени доношенности, обнаруживается гипокальциемия, которая часто возникает рано (в пределах первых 24 часов жизни) и может проявляться в тяжелой форме. Тяжелая перинатальная асфиксия может приводить к неврологическим нарушениям и к гипокальциемии. Таким образом, ранняя неонатальная гипокальциемия проявляется усилением нормальных физиологических сдвигов, происходящих в организме ребенка сразу после рождения.