ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В.В.Абрамченко, Н.Р.Данилова

Научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О.Отта (дир. академик РАМН, з.д.н., проф. Э.К.Айламазян), Санкт-Петербург. Кубанская медицинская академия, г. Краснодар

На основании клинико-лабораторных исследований, выполненных на протяжении последних 20 лет, разработана теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и предложена методика применения препаратов кальция или добавок кальция с пищей для профилактики и лечения позднего гестоза.

На большом клиническом материале установлена четкая корреляция между содержанием Са²⁺ в плазме и величинами систолического и диастолического артериального давления, а также между артериальным давлением и количеством экскретируемого с мочой кальция.

В современных исследованиях показано, что ограниченное поступление кальция с пищей связано с повышением артериального давления, как это было показано в ряде эпидемиологических исследований. Кальций не вырабатывается организмом и поэтому значительное количество кальция должно поступать в организм ежедневно с пищей, чтобы восполнить потерю кальция костной тканью.

Поэтому достаточное поступление кальция с пищей важно для клиники при лечении и профилактики гипертензивных состояний при беременности.

Более чем в 80 экспериментальных моделях с созданием гипертензии убедительно показано снижение АД после приема пищевых добавок с кальцием, опосредованно через различные физиологические механизмы. Поддержка кальцием с пищей связана с уменьшением проницаемости мембраны, повышением Са²⁺-АТФазы и Na,К-АТФазы и уменьшением внутриклеточного кальция. Поддержка кальцием создает ограниченный вход Са²⁺ внутрь клетки и улучшает способность клеток гладкой мышцы сосудов к выведению кальция. Это может быть как прямой эффект кальция на гладкомышечную клетку сосудов или непрямой эффект, опосредованный гормональным воздействием.

Кальций – регулирующие гормоны обладают все вазоактивными свойствами и, таким образом, могут влиять на величины АД. Более того, “пептид, зависимый от гена кальцитонина” и предположительно, паратиреоидный гипертензивный фактор, известные оба как вазоактивные субстанции способны активно отвечать на дополнительное поступление кальция вместе с пищей. Таким образом, диет-вызванные вариации и кальций – регулирующих гормонах могут влиять на величины артериального давления.

Изменения активности симпатической нервной системы - другой важный путь, где пищевые добавки с кальцием могут изменять АД. Показано изменение содержания норадреналина в гипоталамусе как следствие приема кальция вместе с пищей, а также изменение активности симпатической нервной системы в виде ее снижения. Добавки кальция с пищей изменяют специфическую активность a 1-адренергических рецепторов на периферии.

В ряде экспериментальных моделей у животных с гипертензией, пищевые добавки с кальцием могут изменять АД путем изменения других электролитов. Например, способность кальция предохранять от повышения АД при соль-вызванном повышении АД путем натрийуреза.

В клинике внутренних болезней имеются противоречивые данные о роли кальция, который принимается с пищей или назначается в виде лекарства на цифры систолического и диастолического АД.

Профилактика гипертензивных состояний при беременности дополнительным приемом кальция с пищей или в виде таблеток.

Высказана гипотеза о возможной связи между потреблением кальция и артериальной гипертензией, возникшей во время беременности. После этого был проведен ряд исследований на беременных животных и было установлено, что добавка к пище кальция снижает АД. Прием кальция беременной женщиной в дозе 1 – 1,5 – 2,0 г/сутки ежедневно приводит к изменению ряда биохимических показателей в организме женщины, которые благоприятно сказываются на уменьшении частоты позднего гестоза, в частности, повышается экскреция кальция с мочой и повышается содержание магния в сыворотке крови.

Механизм благоприятного действия кальция связан с тем, что внутриклеточное содержание кальция в гладкой мускулатуре приводит к уменьшению наклонности к спазму стенок сосудов. Концентрация Са²⁺ в мышцах повышается при увеличении содержания его в пище.

Ежедневный прием кальция здоровыми беременными приводит к снижению систолического и диастолического АД на 4-5 мм рт. cт. При этом в третьем триместре беременности выявлена зависимость между дозой кальция и эффектом на АД. Это является очень важным, так как по современным данным снижение диастолического АД всего лишь на 5 мм рт. cт уменьшает частоту инсульта на 40%.

Таким образом, ряд авторов установили, что у здоровых беременных, у небеременных женщин, при артериальной гипертензии, а также у беременных и небеременных животных прием кальция приводит к снижению АД. Повышение дозы кальция до 1,5 г\сутки уменьшает АД в III триместре беременности. Прием кальция в дозе 2,0 г\сутки снижает АД в конце второй недели приема препарата. Гипотензивный эффект Са²⁺ при его приеме внутрь может быть связан с высоким уровнем экскреции Са²⁺ с мочой. Не исключено, что прием внутрь Са²⁺, возможно, через уменьшение выделение паратгормона, повышение уровня ионов магния м снижения активности ренина, а также экскреции нитратных и нитритных ионов, зависящее от тяжести гестоза, могут предохранять беременную от развития артериальной гипертензии.

Нами обследовано 86 беременных, из которых у 64 беременность была осложнена гипертензивными формами гестоза и у 61 беременной - без гестоза (группа сравнения). 29 беременных с нефропатией I степени получали традиционное лечение гестоза и 17 беременных в комплексной терапии гестоза применяли СаД3 Никомед в дозе 1000 мг свободного кальция. Возраст беременных с гестозом колебался от 18 до 41 года. У беременных с гестозом наиболее часто среди экстрагенительных заболеваний наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы (30%), причем наиболее часто вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу у каждой четвертой (25%). Относительно частым экстрагенитальным заболеванием был хронический пиелонефрит, который также отмечен у каждой четвертой беременной (25%). У каждой третьей женщины выявлена анемия беременных. В общем беременные основной группы с применением кальция достоверно не отличались от контрольной группы по частоте экстрагенитальной патологии.

Анализ особенностей клинического течения беременных с гестозом показал, что у 90% женщин гестоз развился на фоне длительной патологической прибавки в весе. Общая прибавка в весе при нефропатии I-III степени колебалась в пределах от 13,8 кг до 17,5 кг.

Повышение артериального давления по сравнению с исходным уровнем до беременности и отеки наблюдались у всех беременных с гестозом, протеинурия в 80% случаев. У обследованных беременных с гестозом у каждой третьей была выявлена плацентарная недостаточность (по данным допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока, активности общей и плацентарной щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточной экскреции эстриола с мочой).

Все беременные родоразрешены в срок. Частота оперативного родоразрешения достоверно не различалась в обеих группах. Показаниями к операции в плановом порядке были: тазовое предлежание, рубец на матке, относительно крупные размеры плода, предлежание плаценты, рубцовая деформация шейки матки, аномалии положения плода, миома матки, патология органов зрения – в основном миопия высокой степени, а также нефропатия II-III степени в связи с отсутствием эффекта от терапии гестоза и наличием хронической плацентарной недостаточности с признаками нарушения жизнедеятельности плода.

Терапию кальцием получали беременные с нефропатией I степени, СаД3 назначался по 1 таблетке 2 раза/сутки, начиная со срока беременности 35-36 недель и до конца беременности. Беременные, получавшие препарат кальция и беременные группы сравнения не отличались по возрасту, частоте и характеру соматической патологии, гинекологических заболеваний, числу беременностей и родов. В обеих группах преобладали первобеременные и первородящие. Достоверных различий в длительности гестоза, величине среднего систолического и диастолического АД и степени протеинурии не было.

Так, общая прибавка в весе составила 14,5 и 13,5 в контроле. Среднее систолическое АД было соответственно 143± 2 мм рт. ст и 140± 1,5 мм рт. ст. Среднее диастолическое АД было 95± 2 мм рт. ст и 93± 3 мм рт. ст. Величина протеинурии была в основной группе с кальцием 0,15± 0,01 г\л и 0,19 г\л в контроле. Длительность гестоза составила соответственно 6,7 и 7,4 недели соответственно.

Отеки и гипертензия имели место у всех беременных. Протеинурия отсутствовала у 3 беременных, получавших СаД3 и у 4 женщин группы сравнения. Плацентарная недостаточность была выявлена у 6 и 8 беременных соответственно.

Существенно отметить, что на фоне проводимой терапии динамика артериального давления была сходной у беременных обеих групп. Отеки беременных сохранялись у 2\3 женщин группы сравнения до момента родоразрешения. В группе беременных, получавших СаД3 в конце второй недели отеки беременных сохранялись у каждой пятой беременной. Отличие в частоте выявления отеков на фоне приема кальция между сравниваемыми группами было статистически достоверным. Протеинурия у беременных группы сравнения сохранялась до родоразрешения у всех женщин, имевших ее до поступления в стационар. В группе женщин, получавших СаД3, к моменту родоразрешения протеинурия отмечена у половины беременных. Все беременные родоразрешены в срок. В родах в группе сравнения у всех рожениц отмечено обострение позднего гестоза. В группе женщин, получавших кальций при беременности, повышение АД отмечено у 22% против 68% в группе сравнения. Кроме того, в группе сравнения достоверно чаще отмечалась гипоксия плода в родах (30% против 6% в группе с кальцием).

Таким образом, применение СаД3 при нефропатии оказывает положительное влияние на выраженность отечного синдрома и протеинурию, величину артериального давления и частоту гипоксии плода в родах.