В.В.Ветров, В.А.Лукин, Л.П.Жибура, Н.В.Дармограй, О.А.Ли,
Г.К.Бутаев, Ш.С.Джанибекова, М.Г.Цхомария

Санкт –Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. каф. доц. Н.А.Татарова), родильный дом №10

Понятие синдрома системной воспалительной реакции организма (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS), введено в клиническую практику в 1991 году по рекомендации Североамериканской согласительной конференции. Он характеризует специфический тип реакции организма на повреждающее воздействие, которая, имея в своей основе воспалительную реакцию, принимает генерализованный, патологический характер (Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 1997). Критериями для диагностики синдрома SIRS являются:

• температура выше 38 или ниже 36 градусов по Цельсию; частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;

• частота дыхательных движений свыше 20 в минуту, или Ра СО2 меньше 32 мм рт. ст;

• количество лейкоцитов выше 12х10 к/л, ниже 4х10 к/л, или число незрелых форм превышает 10 %.

Диагноз синдрома SIRS правомочен при наличии минимум двух указанных признаков, а диагноз сепсиса – при дополнительном наличии документально подтвержденной инфекции.

В послеродовом периоде большую роль в возникновении SIRS у женщин играет обширная внутренняя поверхность матки после отделения последа. Заживление раны идет с разложением (с участием бактерий) нежизнеспособных тканей, которые становятся источником токсинов. Последние, подавляя иммунитет женщины, играют решающую роль в возникновении эндометрита [Гуртовой Б.Л. и др., 1998; Дерябина Н.В. и др., 1999]. Авторы нашли, что в норме количество токсичных веществ (МСМ и др.) в лохиях и в крови у женщин возрастает на 3-4 сутки после родов. По мере заживления раневой поверхности уменьшаются образование токсинов, уровень ЭИ женщин. Развитие эндометрита проявляется лихорадкой с ознобами, субинволюцией матки, анемией, гипопротеинемией, возрастанием токсемии, гиперкоагуляцией. Нарушения микроциркуляции крови приводит к гипоксии, угнетению тканевого дыхания. На фоне ухудшения окислительно-восстановительных процессов нарушается перекисное окисление липидов (ПОЛ) с истощением фонда биооксидантов и накоплением в организме токсинов – недоокисленных продуктов, поражающих мембраны клеток [Костючек Д.Ф. и Ага М.Х., 1997; Pipert J.F. et Boarmak L., 1996].

Увеличение показателя заболеваемости послеродовыми гнойно-септическими инфекциями имеет прямую связь с ростом частоты кесарева сечения (КС), с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями (чаще – почек), с воспалительными изменениями последа, с последствиями активной антибиотикотерапии (нарушения биоценоза кишечника, влагалища, аллергии). Возбудителями при септических осложнениях чаще являются золотистый стафилококк, стрептококк групп А, В, Д, синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии, которые содержат универсальный компонент микробного эндотоксина (липоид А), вызывающий в макроорганизме системные нарушения [Рудаков Е.Б. и др., 1999].

В родильном доме №10 c 1998 г. функционирует кабинет эфферентной терапии (ЭТ) в котором широко используются методы детоксикации: плазмаферез (ПА) дискретным и мембранным способом, гемосорция (ГС), плазмосорбция (ПС) в сочетании с фотомодификацией крови (ФК) при ее ультрафиолетовом (УФОК), или лазерном внутрисосудистом облучении (ЛОК). Всего в 1998-2000 гг. пролечены 321 родильница в возрасте 17-43 лет (у 51 из них лечение начато в ПИТ), в лечебном и профилактическом режимах (табл. 1).

Варианты ПА на послеродовом отделении (n=321)

Увеличение числа лечебных курсов в 1999 году в сравнении с предыдущим годом было связано с возрастанием количества родов в стационаре. Причем, в 1998-1999 годах ЭТ в лечебных режимах назначали, как правило, поздно, на 4-8 сутки после родов и лишь при неэффективности традиционных средств (инфузионная терапия, антибиотики, противоанемические средства, анаболики и пр.). В 2000 г. лечебные курсы выполняли даже реже, чем в 1998 году, что связано с более ранним назначением ЭТ, что позволяло применять ее в профилактическом режиме.

Показаниями для назначения лечебного курса ЭТ у 160 женщин (1 группа) были: проявления послеродовых урогенитальных инфекций (74), перенесенный при беременности тяжелый гестоз (68) и гепатоз (8), аллергическая болезнь (5), нейродермит (3), бронхиальная астма (2). У всех женщин, независимо, от основного диагноза, у женщин имели место и два-четыре признака SIRS (чаще – изменения в крови, температурная реакция, реже – тахикардия, тахипноэ). Нередко были и другие признаки воспаления и ЭИ: слабость, вялость, головные боли, жажда, бледность кожных покровов, боли внизу живота и в пояснице, ознобы, приглушение сердечных тонов, субинволюция матки, кровянисто-гнойные выделения из половых путей, дизурии, расхождение швов с гнойными налетами, гипопротеинемия, анемия, повышение показателей МСМ и ЛИИ, лимфопения, лейкоцитурия, бактериурия, ускоренное СОЭ.

Анализ показал, что у заболевших инфекциями женщин факторами риска были соматические заболевания, наличие очагов инфекции (особенно – в урогениталиях), перенесенные гестоз, осложненно-оперативные роды, раны и гематомы мягких тканей родовых путей, патологическая кровопотеря и массивная гемотрансфузия. С 1999 года родильницам, имеющим указанные факторы риска, с 1-3 дня после родов стали проводить ЭТ в профилактическом режиме (2 группа, 161 пациентка). Вероятность заболеть у этих женщин была достаточно высока, так как факторы риска встречались даже чаще, чем у родильниц из 1-й группы, у всех из них имелись 1-2 проявления SIRS (чаще – изменения в анализе крови, реже – повышение температуры тела в родах, тахикардия) на фоне эндогенной интоксикации (табл.2).

53 женщины из первой группы (33,1%) и 65 женщин из 2-й группы (40,4%) родоразрешены плановой или экстренной (чаще) операцией кесарева сечения. Еще у шести женщин из обеих групп роды были закончены наложением выходных щипцов. Во всех случаях проводили профилактику инфекции антибиотиками (аугментин и др.). Несмотря на это, у женщин 1-й группы с 3-6 дня после родов развились клинические признаки SIRS.

Лечебный курс в большинстве случаев начинали со среднеобъемного мембранного или дискретного (чаще) ПА с объемом эксфузии плазмы в 30-40 %. Последний вариант ПА проводили в режиме плазмацитафереза с удалением из контейнера с отцентрифугированной кровью плазмы, лейкотромбослоя и 1,5 см эритроцитов. Доказано, что эксфузия активированных лейкоцитов (3-4х10 за сеанс) способствует мобилизации пристеночного пула лимфоцитов и выходу в циркуляторное русло молодых форм нейтрофильных гранулоцитов с высоким содержанием бактерицидных катионных белков в лизосомальных гранулах [Мельникова В.Н. и др., 1997]. При наличии выраженной исходной ЭИ эритроциты отмывали изотоническим раствором натрия хлорида, повторно центрифугировали и удаляли надосадочную жидкость, что позволяло освободить мембраны клеток от токсинов. В связи с хорошим клиническим эффектом последующие сеансы ПА у большинства пациенток проводили дискретным способом в малообъемном режиме (до 20 % от ОЦП). В редких случаях (два наблюдения), при выраженной ЭИ, курс лечения начинали с ГС. Еще в шести наблюдениях ГС назначали после первого ПА в связи с недостаточным эффектом первой процедуры. Курс лечения больным, получавшим ГС, заканчивали 2 сеансами малообъемного ПА.

При профилактическом варианте проводили ежедневно, или через день 2-3 процедуры дискретного или мембранного (реже) ПА с удалением за сеанс 10-15 % плазмы от ОЦП.

В большинстве случаев плазмовозмещение при ЭТ проводили физиологическим раствором натрия хлорида. СЗП применяли лишь при первой операции у семи наиболее тяжелых пациенток ПИТ. У этих же и еще у 73 родильниц из 321 (24,9%) с исходной гипопротеинемией и анемией использовали аутоплазму (АП) после ее сорбционной (43 у больных с выраженной ЭИ) и/или холодовой обработки (37). Последний вариант применяли в том числе при профилактическом курсе ЭТ у 26 женщин. Как указывали выше, сеансы ПА, ГС сочетали с ФК, которую при воспалительных осложнениях (расхождение швов, флебиты) проводили в целом до 7-10 сеансов.

Анализ показал, что с началом ЭТ у всех родильниц 1-й и 2-й групп отмечен хороший детоксикационный и общеклинический эффект с быстрым купированием клинических и лабораторных проявлений SIRS и СЭИ. При лечебном курсе это позволяло снижать дозы плазмоэксфузий и потребление медикаментозных средств, в том числе инфузионных и антибактериальных, примерно на треть. Средний койко-день у родильниц с инфекциями после самопроизвольных родов составил 9,1 дней, после кесарева сечения-12,2 дней, что соответственно на 3 и 5 дней меньше, чем при назначении больным только общепринятых методов лечения. В трех случаях тяжелого метроэндометрита своевременная ЭТ позволила избежать релапаротомии и удаления матки как очага инфекции.

Общий процент, не угрожаемых для жизни больных, осложнений (озноб, температурная реакция и пр.) при ЭТ составил 1,4 %.

Анализ заболеваемости послеродовыми инфекциями показал, что по сравнению с 1997 годом, когда ЭТ не применяли, данный показатель в учреждении был близок к среднегородскому (7,8 на 1000 родов). С функционированием кабинета ЭТ, несмотря на увеличение числа родов (риск внутрибольничной инфекции), отмечено существенное снижение этого показателя у женщин и их детей по сравнению со среднегородским показателем (табл.3).

ВЫВОДЫ:

Литература: