МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ,
БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ И УРОГЕНИТАЛЬНОМ КАНДИДОЗЕ

Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев, И.А.Симчера

Изменение состава и количества микрофлоры влагалища во время беременности может приводить к проникновению микроорганизмов (интраплацентарно или гематогенно) в амниотическую жидкость, вызывая амниониты или хориоамниониты, способствовать развитию вагинита, эндоцервицита, а также приводить к прерыванию беременности и преждевременным родам. В послеродовом периоде дисбиоз влагалища может явиться источником серьезных осложнений у родильниц, таких как метроэндометрит, сальпингоофорит, перитонит и др. Кроме того, микрофлора шейки матки и влагалища является источником микрофлоры новорожденного, которую он приобретает при прохождении по родовым путям. В связи с вышеизложенным изучение микробиоценоза влагалища у беременных представляет научную и практическую значимость.

Нами обследованы 198 беременных женщин в возрасте от 19 до 39 лет. Средний возраст составил 25,7±1,9 лет. В основную группу вошли 121 пациентка у которых в I, II, III триместрах беременности и на 3-6 сутки после родов изучали микробиоценоз влагалища. 77 женщин из дальнейших исследований были исключены: у 65 выявлены сексуально-трансмиссионные заболевания, у 12 - произошел самопроизвольный выкидыш. Особенностью данного исследования было изучение микробиоценоза влагалища у каждой беременной в течение всего периода обследования. Все исследования проводили по разработанному нами единому алгоритму, который включал отдельные самостоятельные направления: клиническое, микробиологическое и биохимическое. Тип микробиоценоза влагалища оценивали по классификации Е.Ф. Кира (1995).

Материалом для микробиологических исследований являлись: содержимое влагалища, влагалищные смывы, мазки и соскобы со слизистой оболочки влагалища, из цервикального канала и уретры, мазки-отпечатки со стенок влагалища, преддверия влагалища и малых половых губ.

Таблица 1

В результате проведенного клинико-микробиологического изучения микрофлоры влагалища в течение всей беременности и в послеродовом периоде установлено, что только у 34 (28,1± 4,09%) из 121 женщины на протяжении всего периода обследования определялся нормоценоз (таб.1). Во всех других наблюдениях – 87 (71,9± 4,09%) в различные сроки гестации или после родов выявлены нарушения биоценоза влагалища – бактериальный вагиноз у 48 (39,7± 4,45%) пациенток, а урогенитальный кандидоз соответственно у 39 (32,2± 4,25%). Необходимо отметить, что у 12 (9,9± 2,72%) беременных в течение гестационного периода встречался как бактериальный вагиноз, так и урогенитальный кандидоз. Динамика микрофлоры влагалища у женщин в течение беременности представлена в табл. 2.

После родов нормоценоз диагностирован у 113 (93,4± 2,26%) женщин, бактериальный вагиноз первично выявлен у 2 (1,7± 1,65%) родильниц, рецидив наступил у 6 (5,0± 1,98%). Урогенитальный кандидоз не обнаружен ни в одном случае.

У беременных 1-й группы (с нормоценозом) всего выделено 539 штаммов микроорганизмов: аэробы составили 215 штаммов (40%), неклостридиальные анаэробы - 324 штамма (60%). Важно отметить, что у 20 (58,8%) беременных в содержимом влагалища высевали анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов. Монокультуры облигатных анаэробов выявлены у 14 (41,2%) женщин, а аэробов – только у 3 (8,8%) пациенток. Соотношение средних количеств анаэробов к аэробам в течение всей беременности и в послеродовом периоде составило 1,5:1,0. При этом в I триместре оно составило 1,5:1,0, во II - 1,8:1,0, в III - 2,3:1,0, в послеродовом периоде -1,1:1,0.

Установлено, что в I триместре среди аэробов наиболее часто в 79,4± 6,94% обнаруживали коринебактерии (рис. 1, 2). Стафилококки высевали в 52,9± 8,56%, энтеробактерии в 14,7± 6,07%. Стрептококки и энтерококки обнаруживали редко и в незначительных концентрациях. Среди строгих анаэробов наиболее часто 94,1± 4,04% высевали лактобактерии. Бифидобактерии выделены в 79,4± 6,94%. Пептострептококки, пропионибактерии и бактероиды выделяли редко и в малых количествах. Грибы рода Candida были высеяны только в 2,9± 2,88% в количестве 10² КОЕ/мл, что не явилось основанием для постановки диагноза урогенитального кандидоза.

Во II триместре беременности наблюдалась тенденция к уменьшению встречаемости и среднего количества высеваемых микроорганизмов. Особенно это выражено среди аэробных штаммов. Коринебактерии были обнаружены в 70,6± 7,81%, стафилококки в 35,3± 8,20%, стрептококки в 11,7± 5,51% и в небольшом количестве, а энтерококки и энтеробактерии не выявили ни в одном случае. Среди облигатных анаэробов - лактобактерии высеяны в 100% (р<0,001); бифидобактерии в 91,2± 4,86%. Несколько реже, чем в I триместре высевали пропионибактерии 5,9± 4,04%, а пептострептококки и бактероиды выявляли в 2 раза реже в 17,6± 6,53% и 5,9± 4,04% соответственно и также в небольших количествах (р<0,05). Грибы рода Candida были обнаружены в 5,9± 4,04% в количестве 10² - 10³ КОЕ/мл.

В III триместре среди аэробов коринебактерии выявлены в 47± 8,56%, что значительно реже по сравнению с I и II триместрами (р<0,001). Стафилококки высевали в 32,4± 8,03%, а стрептококки, энтерококки и энтеробактерии обнаружены в единичных случаях. Среди анаэробных микроорганизмов лактобактерии высевали в 97,1± 2,87%, бифидобактерии выявляли в 85,3± 6,07%. Частота встречаемости и количество пептострептококков и бактероидов практически не изменилась.

В послеродовом периоде среди аэробов отмечено возрастание частоты обнаружения 91,2± 4,86% коринебактерий, по сравнению с I, II и III триместрами беременности (р<0,01). Стафилококки выявляли в 76,5± 7,27%, что достоверно больше, чем в I, II и III триместрах (р<0,05). Стрептококки в 50± 8,57%, что больше по сравнению со всеми периодами беременности (р<0,001). Энтерококки высевали в 23,5± 7,27%, энтеробактерии в 11,8± 5,53%, что достоверно больше с III триместром (р<0,05). Среди строгих анаэробов лакто- и бифидобактерии выявляли в 91,2± 4,86% и 58,8± 8,44% соответственно, но в меньших количествах по сравнению со II и III триместрами (р<0,05). Пропионибактерии высевали в 17,6± 6,53%, что достоверно больше, чем во II и III триместрах беременности (р<0,05). Пептострептококки и бактероиды высевали в 64,7± 8,20% и 47± 8,56%, что значительно больше, чем в предыдущие периоды обследования (р<0,01).

Примечание: Л – лактобактерии; Бб- бифидобактерии; Пр - пропионибакте-рии;
Пк – пептострептококки; Б– бактероиды; ПП – послеродовый период

У беременных 2-й группы (с бактериальным вагинозом) было выделено 850 штаммов микроорганизмов. Из них аэробы составили 361 штамм (42%), а неклостридиальные анаэробы 489 штаммов (58%). Необходимо отметить, что у 42 (87,5%) пациенток выявлены анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов. Монокультуры облигатных анаэробов отмечены лишь у 10 (20,8%) женщин, в то время как аэробные не выявлены ни у одной пациентки. Соотношение анаэробов к аэробам за всю беременность и после родов составило в среднем 1,8:1,0. При сравнении соотношения количества анаэробов к аэробам по триместрам, в I оно составило 1,5:1,0, во II – 1,9:1,0 и III - 2,6:1,0, а в послеродовом периоде 1,3:1,0. Мы считаем, что установленные соотношения микроорганизмов у беременных могут быть обусловлены отсутствием явного увеличения общей обсемененности влагалища, что наблюдается у небеременных женщин.

В I триместре у 35 женщин с бактериальным вагинозом среди анаэробов доминировали бактероиды, которые высевали в 100%. Пептострептококки выявлены в 77,1± 7,10%. Лактобактерии были обнаружены в 51,4± 8,45%, а бифидобактерии в 28,6± 7,64%. Пропионибактерии высеяны всего в 20± 6,76%. Среди аэробов коринебактерии выявляли в 74,2± 7,40%. Стафилококки были обнаружены в 60± 8,28%, а стрептококки в 31,4± 7,84%. Энтеробактерии и энтерококки выявляли редко. Во II триместре у 13 беременных с бактериальным вагинозом среди анаэробов наиболее часто высевали пептострептококки в 91,7± 7,96. Бактероиды выявлены в 66,7± 13,60%, что достоверно меньше, чем в I триместре (р<0,01). Частота обнаружения и среднее количество лакто- и бифидобактерий достоверно не изменились (р>0,05). Пропионибактерии высевали в единичных случаях. Среди аэробов чаще всего высевали коринебактерии в 75± 12,50%. Стафилококки выявляли значительно реже - в 25± 12,50% по сравнению с I триместром (р<0,05). Стрептококки и энтеробактерии высевали в единичных случаях, а энтерококки не обнаружены ни в одном наблюдении. Грибы рода Candida выявили в 16,7± 10,77%.

В III триместре у 9 беременных с бактериальным вагинозом среди анаэробов с одинаковой частотой 88,9± 10,47% были обнаружены бактероиды, пептострептококки и лактобактерии. Однако, среднее количество бактероидов было максимальным. Бифидобактерии высевали в 33,3± 15,71%, пропионибактерии в 22,2± 13,85% в небольших количествах. Среди аэробов чаще всего высевали коринебактерии в 66,7± 15,71%. Стафилококки высевали в 22,2± 13,85%, что достоверно меньше, чем в I триместре (р<0,05). Cтрептококки были обнаружены в 22,2± 13,85%, энтерококки в 11,1± 10,47%, но в небольших количествах.

Примечание: Л – лактобактерии; Бб- бифидобактерии; Пр - пропионибактерии; Пк – пептострептококки; Б– бактероиды; ПП – послеродовый период

Анализ идентифицированных микроорганизмов и их количественного состава при беременности у беременных (с бактериальным вагинозом) (рис. 3, 4) позволяет сделать вывод, что у них наиболее часто и в самых больших количествах высеваются ассоциированные с бактериальным вагинозом анаэробные микроорганизмы (бактероиды и пептострептококки) при значительно сниженных средних количествах лактобактерий и бифидобактерий.

При изучении количественного идентифицированного до рода состава микрофлоры влагалища у беременных 3-й группы (с урогенитальным кандидозом) высеяно 720 штаммов микроорганизмов. Из них аэробы составили 352 штамма (48,9%), а неклостридиальные анаэробы 368 штаммов (51,1%). Анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов обнаружены у 31 (79,5%) беременной. Монокультуры строгих анаэробов выделены у 8 (20,5%), а аэробов у 6 (15,4%) женщин. Соотношение количества анаэробов к аэробам в течение всей беременности и в послеродовом периоде в среднем составило 1,3:1,0: в I триместре - 1,0:1,2, во II – 1,0:1,5, в III - 1,0:1,0.

Установлено, что у 19 женщин с урогенитальным кандидозом в I триместре среди аэробов грибы рода Candida высеяны в среднем количестве 5,52± 0,20 lg КОЕ\мл. Коринебактерии обнаружены в 84,2± 8,37%, стафилококки в 63,1± 11,07%, стрептококки в 26,3± 10,10%, энтерококки в 15,8± 8,37% и энтеробактерии в 10,5± 7,03%. Среди анаэробов наиболее часто выявляли лактобактерии в 94,7± 5,14% и бифидобактерии в 78,9± 9,36%. Пептострептококки высевали в 36,8± 2,07%, бактероиды в 15,8± 8,37% а пропионибактерии в 10,5± 7,03% в небольших количествах.

Во II триместре у 14 пациенток с урогенитальным кандидозом среди аэробов грибы рода Candida были выявлены в среднем количестве 5,85± 0,36 lg КОЕ\мл. Коринебактерии обнаружены в 92,8± 6,91%, стафилококки в 57,1± 13,23%, а стрептококки и энтеробактерии выявлены с одинаковой частотой в 7,1± 6,86%. Энтерококки не высеяны ни в одном случае. Среди анаэробов лактобактерии присутствовали в 92,8± 6,91%, бифидобактерии в 57,1± 13,23%, пептострептококки в 28,5± 12,06%, а пропионибактерии в 7,1± 6,86%. Бактероиды не обнаружены ни в одном случае.

Примечание: Л – лактобактерии; Бб- бифидобактерии; Пр - пропионибактерии; Пк – пептострептококки; Б– бактероиды; ПП – послеродовый период

В послеродовом периоде грибы рода Candida не выявлены ни у одной из родильниц.

Таким образом, при анализе микробного состава влагалища в течение беременности у беременных (с урогенитальным кандидозом) установлено, что среднее количество грибов рода Candida было максимальным во II триместре. Среди аэробов (рис. 5) сохранялась тенденция уменьшения как числа видов, так и средних количеств грамположительных кокков – стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамотрицательных палочек – энтеробактерий. Среднее количество коринебактерий было максимальным во II триместре, но достоверно не было выше, чем в I и III триместрах. Среди анаэробов (рис. 6) численность лактобактерий и бифидобактерий в течение всего гестационного периода существенно не изменилась, а их среднее количество было максимальным в III триместре. Численность пептострептококков в течение беременности достоверно уменьшилась, бактероидов и пропионибактерий не изменилась.

Обсуждение и выводы:

В настоящее время на фоне увеличения частоты сексуально-трансмиссионных заболеваний (хламидиоза, уреаплазмоза, трихомониаза, гонореи и др.) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, которые протекают с участием микроорганизмов из состава нормальной микрофлоры (Абрамченко В.В. и соавт., 1994; Айламазян Э.К., 1995; Савичева А.М., Башмакова М.А., 1998). У беременных чаще всего встречается бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз. Клиническое значение бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза у беременных подтверждается тем, что, непосредственно не угрожая жизни женщины, они могут приводить к угрозе прерывания беременности, многоводию, преждевременному разрыву околоплодных оболочек, хориоамниониту, послеродовому метроэндометриту и другим серьезным осложнениям (Цвелев Ю.В. и соавт., 1994; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Башмакова Н.В. и соавт., 1996; Кира Е.Ф., 2001).

До недавнего времени считалось, что микрофлора влагалища за время беременности изменяется мало (Дозорцева Г.Л., 1948). Однако, многими авторами в последние годы показано, что микробиоценоз влагалища на протяжении беременности претерпевает значительные изменения (Анкирская А.С., 1995; Акопян Т.Э., 1996; Ленцнер А.А. и соавт., 1998). В исследованиях (Акопян Т.Э., 1996; Серебрянник Е.Л., 1996; Анкирской А.С., 1998; Вороновой С.И., 1998; Calleri L., 1997; Sherman D.J., 1997) установлено увеличение частоты дисбиотических и воспалительных заболеваний влагалища у беременных.

Проведенное нами динамическое клинико-микробиологическое обследование 121 женщины с целью выяснения динамики и особенностей микробиоценоза в течение всей беременности и в послеродовом периоде показало, что нормоценоз установлен только у 28% из них. У 72% беременых в различные сроки гестации или после родов было выявлено нарушение биоценоза влагалища: бактериальный вагиноз обнаружен у 40%, а урогенитальный кандидоз у 32% пациенток. Необходимо отметить, что у 10% беременных в течение гестации встречалось сочетание бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза.

У беременных и у родильниц с бактериальным вагинозом достоверно снижена концентрация лакто- и бифидобактерий и увеличена в 100-1000 раз концентрация бактероидов и пептострептококков. У беременных с урогенитальным кандидозом сохраняется общая тенденция увеличения лактобактерий и уменьшения как численности видов, так и количества аэробных и некоторых анаэробных микроорганизмов. Грибы рода Candida в I, II и III триместрах были выявлены соответственно в среднем количестве 5,52± 0,20 lg КОЕ/мл, 5,85± 0,36 lg КОЕ/мл и 5,82± 0,13 lg КОЕ/мл.

Бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз у беременных являются факторами риска ряда патологических состояний: угроза прерывания беременности при бактериальном вагинозе возрастает в 4,7 раза, а при урогенитальном кандидозе - в 3,8 по сравнению женщинами с нормоценозом (p<0,001). При бактериальном вагинозе многоводие составило 14,6%, что достоверно чаще, чем у женщин с нормоценозом (p<0,01). У рожениц с бактериальным вагинозом в 4,5 раза (p<0,01), а с урогенитальным кандидозом в 3,5 раза (p<0,01) чаще отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод.

Литература: