В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования,
кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. каф. проф. В.Н. Кустаров)

Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность [3, 4]. Более того, актуальность их возрастает, поскольку возрастает частота встречаемости этого заболевания [2]. В настоящее время миома матки выявляется у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста [1]. При необходимости удаления миоматозного узла общепринятым считается проведение после кесарева сечения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки [4]. Исключение составляют лишь узлы, расположеные на ножке, и небольшые узлы миомы по линии разреза матки. В этих случаях допускается консервативная миомэктомия. Однако молодой возраст многих рожениц ставит вопрос максимально бережного подхода к матке у данного контингента пациенток. Вместе с тем возникают вопросы техники реконструктивно-пластической операции на матке и тактики ведения женщин в послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования:

Обследованы 14 пациенток в возрасте от 24 до 35 лет. 5 из 14 пациенток находились под наблюдением в женской консультации по поводу миомы матки 3 года и более. У остальных миома матки была выявлена на протяжении данной беременности. 12 женщин были первородящими и 2 повторнородящими (первые роды через естественные родовые пути).

У всех пациенток беременность протекала с явлениями угрозы прерывания на различных сроках. Комплексная терапия угрозы прерывания беременности включала в себя назначение токолитических препаратов (гинипрал, бриканил, партусистен), спазмолитиков, токоферола ацетата и других препаратов по общепринятым методикам. У 12 пациенток был отмечен быстрый рост миоматозных узлов на протяжении беременности.

Эхографическое исследование проводили с помощью аппарата Aloca 1100 c использованием трансабдоминального и трансвагинального (на ранних сроках беременности) датчиков частотой 5МГц, работающих в масштабе реального времени. Локализация миоматозных узлов была следующей: перешеечные и интралигаментарныая – 6 наблюдений, в теле и дне матки – 8 наблюдений. По расположению в стенке матки все узлы были субсерозными или субсерозно-интрамуральными. К моменту родов диаметр узлов составлял от 8 до 20 см.

Результаты исследования и их обсуждение:

Все пациентки были родоразрешены операцией кесарева сечения в плановом порядке. Основным показанием к операции кесарева сечения явилась миома матки больших размеров в сочетании с другими отягощающими факторами (поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, бесплодие в анамнезе и т.д.). Операции производили под эндотрахеальным наркозом. Хотя, возможно, при соответствующих навыках у анестезологов предпочтительнее была бы эпидуральная анестезия.

В качестве доступа чаще использовали нижнесрединную лапаротомию (11 наблюдений), реже – чревосечение по Фанненштилю (3 наблюдения). Разрез стенки матки при кесаревом сечении производили с учетом предстоящей консервативной миомэктомии. Основным условием являлось создание максимально благоприятных условий как для бережного родоразрешения, так и для последующих манипуляций. В 10 случаях кесарево сечение было произведено поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, в 4 – корпоральное кесарево сечение.

Миомэктомию производили после ушивания разреза матки и ее хорошего сокращения. При проведении консервативной миомэктомии на послеродовой матке необходимо стремиться к минимизации травматичности и кровопотери. С этой целью мы использовали специальную методику миомэктомии, суть которой заключается в следующем:

• После выведения матки в рану для минимизации кровопотери узлы миомы захватывают влажными марлевыми тампонами.
• Скальпелем производят рассечение капсулы узла и самого узла на ? его диаметра.
• Зажимами Мюзо рассеченные поверхности узла захватывают и разводят в стороны, после чего под контролем зрения узел рассекают на две половины.
• Зажимы Мюзо перекладывают на область оснований половин рассеченного узла.
• Одну из половин подтягивают вверх и острым путем вылущивают из ложа в направлении от дна к капсуле, кровоточащие сосуды по ходу вылущивания коагулируют или перевязывают.
• Аналогично из ложа вылущивают вторую половину узла.
• Ложе узла ушивают одним рядом специальных узловых кетгутовых швов, при накладывании которых круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0 – 1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

При ведении пациенток в послеродовом - послеоперационном периоде мы придерживались тактики минимизации фармакологического вмешательства. Всем женщинам проводили адекватное обезболивание с использованием наркотических анальгетиков в течение двух суток, в течение трех – четырех суток назначали утеротонические препараты. Для улучшения микроциркуляции со вторых суток послеоперационного периода использовали аспирин до 1 г в сутки. Профилактическую антибиотикотерапию, инфузионную терапию и терапию, направленную на стимуляцию кишечника (за исключением очистительной клизмы при отсутствии самостоятельного стула в течение трех – четырех суток послеоперационного периода) не использовали. Послеоперационный период у всех пациенток протекал гладко. Выписка произведена на 8 – 10 сутки послеродового и послеоперационного периода.

Таким образом, консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения может рассматриваться в исключительных случаях у женщин молодого возраста в качестве альтернативы надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Проведенная высококвалифицированным хирургом по описанной нами методике она поможет сберечь орган, существенно не увеличивая риск послеоперационных осложнений.

Литература:

1. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. – М., 1999. – 70 с.

2. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.

3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. – М.: Медицина, 1999. – 312 с.

4. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1999. – 23 с.