Н.И.Тапильская

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. проф. С.Н.Гайдуков)

Невынашивание беременности продолжает оставаться одной из главных проблем в акушерстве. Выкидыши произошедшие в первом триместре составляют 75-80% всех прерываний беременности (2). Принимая во внимание тот факт, что ведущими причинами невынашивания беременности являются инфицирование генитального тракта и недостаточность функции желтого тела (4, 6), как показали и наши исследования, проведенные на достаточно большом контингенте женщин поступающих в стационар с клиникой угрожающего и начавшегося аборта, в основу патогенетической терапии было положено назначение гестагена ацетомепрегенола. Как показано в эксперименте, ацетомепрегенол обладает гестагенной активностью превышающей гестагенную активность прогестерона в 26 раз (1).

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности нового гестагена прегнанового ряда как средства патогенетической терапии угрожающего и начавшегося аборта.

Клиническая эффективность ацетомепрегенола в лечении угрожающего и начавшегося аборта была оценена у 700 беременных женщин поступавших в отделение городской клинической больницы № 29 с 1998 по 2001 год.

Ацетомепрегенол был применен для лечения угрожающего и начавшегося аборта в сроках от 4-х до 20-и недель беременности.

Результаты и обсуждение. Исходя из теоретических представлений о механизме прерывания беременности свидетельствующих об активации синтеза провоспалительных цитокинов (3, 5) нами при проведении клинико-иммунологических исследований было показано, что одним из механизмов терапевтического эффекта ацетомепрегенола является подавление продукции ИЛ-1 и усиление синтеза антагониста рецептора ИЛ-1. В связи с этим препарат назначался как средство патогенетической терапии при клинической картине угрожающего и начавшегося выкидыша вне зависимости от этиологических факторов вызывающих прерывание беременности.

На основании проведенных нами экспериментальных исследований показавших, что терапевтическая эффективность новых гестагенов прегнанового ряда зависит от гестагенной активности преперата и данных полученных ранее (1) в которых продемонстрировано отсутствие токсичности, эмбриотоксичности, тератогенности, отсутствие эстрогенного, андрогенного, минералокортикоидного и анаболического эффекта, препарат не проявляет аллергизирующей и мутагенной активности, нами был осуществлен подбор адекватной дозы необходимой для купирования симптомов угрожающего и начавшегося аборта.

Критерием достижения клинического эффекта явилось купирование симптомов угрожающего аборта в течение 7-8 дней пребывания пациентки в стационаре. Оптимальной была выбрана доза 3 мг в сутки у беременных с клинической картиной угрожающего аборта и доза 4 мг в сутки. Беременные с клиникой угрожающего аборта получали поддерживающую дозу ацетомепре-генола в дозе 3 мг до 20 недель беременности, пациентки с клиникой начавшегося аборта получали ацетомепрегенол в дозе 4 мг в течение 10 дней затем при купировании клинических симптомов доза препарата была снижена до 3 мг и прием препарата в этой дозе был продолжен до 20 недель беременности.

В качестве одного из дополнительных методов исследования было использовано ультразвуковое сканирование. Исследование осуществлялось с помощью диагностического прибора. Для лучшей визуализации органов малого таза применяли методику наполненного мочевого пузыря. В ходе ультразвукового исследования осуществляли биометрию матки с определением ее длины, ширины и переднезаднего размера. Определяли также диаметр внутреннего зева шейки матки и средний размер плодного яйца. Большое внимание уделялось определению прикрепления ворсинчатого хориона, а также выявлению его патологии.

Данные свидетельствующие о клинической эффективности ацетомепрегенола в зависимости от назначаемой дозы препарата приведены в приведены в таблице.

Таблица

У беременных с клинической картиной угрожающего аборта уменьшение или полное исчезновение болей отмечалось уже в первые 3 - 4 дня от начала лечения ацетомепрегенолом. Прекращение кровянистых выделений, наблюдавшееся 644 (92%) беременных, отмечалось на 6 - 7 день с момента лечения. У 21 пациенток (3%) кровянистые выделения прекратились на 14 день с момента начала лечения.У 27 пациенток (3,8%) беременность закончилась самопроизвольным абортом, и у 8 пациенток(1,1%) констатирована несостоявшийся аборт.

Наиболее показательными были данные ультразвукового исследования. При первом исследовании у беременных в сроке 4-7 недель были обнаружены эхографические признаки угрожающего выкидыша: наличие локального утолщения одной из стенок матки, отсутствие желточного мешочка, частичная отслойка плодного яйца, истончение децидуальной оболочки, в сроке 8-10 недель -деструктивные изменения в хорионе, гипертонус миометрия в месте расположения хориона утолщенный миометрий выбухал в полость плодного яйца вызывая изменения его конфигурации, частичная отслойка плодного яйца. Под воздействием проводимой терапии ацетомепрегенолом отмечалось постепенное исчезновение указанного эхографического признака угрожающего выкидыша. Уменьшение или исчезновение локального утолщения эндометрия наблюдалось не ранее 6 - 8-го дня терапии ацетомепрегенолом. Локальное утолщение эндометрия является ранним и наиболее достоверным признаком угрожающего выкидыша.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяло определить место прикрепления хориона и наличие его патологических изменений, а также установить причину кровянистых выделений (предлежание или низкое прикрепление хориона, частичная отслойка хориона).

Низкое прикрепление хориона при угрозе привычного выкидыша в 1--ом триместре беременности является диагностическим признаком угрожающего выкидыша. Частичная отслойка хориона при ультразвуковом исследовании характеризовалась наличием четкой, узкой, небольшой по размерам эхонегативной полоски между стенкой матки и тканью хориона. Более обильные яркие кровянистые выделения из половых путей были при низком прикреплении хориона, в то время как частичная отслойка хориона сопровождалась темными выделениями и значительными болями внизу живота и в области поясницы.

Наблюдение за течением беременности было продолжено до 20-и недель. В течение этого периода беременности все пациентки принимали ацетомепрегенол в дозе 1 мг 3 раза в день. Клинических проявлений угрожающего аборта на фоне лечения ацетомепрегенолом не наблюдалось ни в одном случае из 669 95,6% беременностей у женщин, выписанных из стационара после купирования симптомов угрожающего и начавшегося аборта курируемых до 20 недель беременности. При ретроспективном анализе причин прерывания беременности во всех доложенных 35 случаях при обследовании обнаружена смешанная хламидийная, микоплазменная, уреплазменная и вирусная инфекция.

Как показывает практика, беременные поступают в стационар не обследованными, в результате этиотропная терапия, как правило, запаздывает и не всегда достигает цели. В этой связи назначение ацетомепрегенола является высокоэффективным средством патогенетической терапии угрожающего и начавшегося аборта.

Литература:

1. Корхов В.В. // Контрацептивные средства, –2000.- С. 156

2. Cидельникова В.М. //Актуальные проблемы невынашивания беременности, - 1999. – С. 12

3. Catherine L., Elliott, MB, ChB, et al // Am. J. Obstet Gynecol. – 1988. – Vol. 179. – P. 215-20.

4. Kelly RW, Illingworth PJ, Baldie G // Hum Reprod. – 1994. – N 9. – P. 253-8.

5. Mitchell M.D, Edwin S, Romero RJ // Postaglandins Leucot Essent Acids. –1990. – N.41. – P. 35-8.

6. Young Yu Kim, MD, PhD, Jung Ja Ahn //Am. J. Obst Gynec –1988. – V. 179 – P. 146 – 149.