В.А. Шапкайц, В.И. Орел, О.Л. Грандилевская, И.Ю.
Стволинский, Е.Ю. Кузнецова, М.В. Козлова, Э.В. Лисина

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра педиатрии с курсом перинатологии ФПК и ПП (зав. каф. проф. Н.П.Шабалов), кафедра социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП (зав. каф. проф. В.И.Орел).

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX – XXI веков большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является “зеркалом”, происходящих в обществе процессов (Н.Н. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.К. Юрьев, Г.И. Куценко, 2001; В.И. Стародубов, 2001).

Развитие ребенка и здоровье взрослого человека связаны с патологией у плодов и новорожденных. Снижение заболеваемости и смертности плодов и новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества стратегическое значение. В ряде западных стран снижение уровня детской смертности связано с достижениями современной перинатологии, позволяющими значительно уменьшить частоту нарушений развития плода и потерь новорожденных (D. Alexander, 1994). Введение таких понятий как репродуктивные и фетоинфантильные потери значительно расширяет представления о конечных результатах влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного (L. Will, M. Obladen, 1984; B. Blondel, G. Breart, 1990).

Так как важнейшими задачами перинатологии являются изучение особенностей внутриутробного развития плода, патогенеза и диагностики нарушений и заболеваний, обеспечение плода и новорожденного современной разносторонней медицинской помощью до, во время родов и после рождения, то девиз Всемирного конгресса перинатологов (Амстердам, 1998) “Плод как пациент” становится новым шагом в решении клинико-этических проблем современной перинатологии.

Накопленные в медицине знания о заболеваниях, равно как и анализ экономических затрат на их диагностику и лечение, продемонстрировали относительную неэффективность “медицины болезней” с точки зрения повышения уровня здоровья. Современные представления о факторах здоровья (и нездоровья), развитие педиатрической “валеологии” и разработка комплексных критериев оценки показателей охраны здоровья матери и ребенка требуют расширения содержания термина “здоровье детей”. Назрела потребность обоснования комплексной оценки здоровья человека в перинатальном периоде жизни. Во всем мире, наряду с совершенствованием клинических подходов к оценке состояния плода, растет понимание значения медико-организационных аспектов перинатальной помощи в формировании здоровья будущего поколения и необходимости повышения эффективности медицины перинатального периода.

Современные представления о влиянии отдельных групп факторов на здоровье, качественная оценка уровня здоровья различных контингентов детского населения создали предпосылки для обоснования научно-методических подходов к измерению перинатального здоровья с использованием количественных и качественных показателей. др.

Изучение проблем обеспечения безопасной беременности и безопасных родов только начинается. Интерес представляет срез полученных на больших выборках данных о состоянии и особенностях репродуктивного здоровья женщин, с точки зрения исходов наступившей беременности для ребенка. Комплексная оценка репродуктивных установок и поведения женщин фертильного возраста, уровня репродуктивного и соматического здоровья, физического развития и их связь с выполнением женщиной детородной функции позволила установить, что в среднем ежегодно регистрируется 20,8 рождений живых детей на 1000 женщин. Невысокий уровень данного показателя связан с неутешительными репродуктивными планами женщин. Опрос 2513 женщин в возрасте 15–44 года показал, что из числа не имеющих детей, 17,4% были не намерены ими обзаводиться, 52,8% – предполагали родить одного ребенка, 27,2% – двух и только 2,6% – планировали рождение трех и более детей. В группе уже имеющих детей 58,4% женщин больше не планировали рождение детей. Были уверены в своем желании родить следующего ребенка не более 14,3% респонденток. Отмечен низкий удельный вес женщин, начавших половую жизнь до 16-летнего возраста. Из числа обратившихся в женскую консультацию таких было не более 2,8%. Около 14% женщин указали, что начали регулярную половую жизнь с 18 лет. К 20 годам 41,6% женщин уже имели определенный сексуальный опыт. Доля женщин, имеющих сексуальный опыт к моменту достижения 16, 18 и 20 лет, зависела от возраста опрошенных. Например, у женщин старше 35 лет начало половой жизни в 16 лет отмечено в 1% наблюдений. В возрастной группе 20–24 года сексуальные отношения начались в шестнадцатилетнем возрасте у каждой 11. К двадцати годам у 80% из них уже имелся опыт сексуальных отношений. Отмечено, что по мере снижения возраста доля женщин, имеющих ранние сексуальные контакты, увеличивается, p<0,01.

Установлено, что обращаемость в женские консультации населения невелика. Ежегодно в женские консультации за различными видами медицинских услуг обращаются не более 12,0% женщин, проживающих в зоне их обслуживания. Число и цели обращений определялись возрастом женщин. В 15–19 лет доля обратившихся в женскую консультацию в течение года не превышала 5,6%. Обращения были чаще связаны с проблемами наступившей беременности (60,2%). В 20-24 года – обратившихся значительно больше (18,7%), половина обращений было связано с наступившей беременностью. В 25–29 лет – 34,1% (в связи с беременностью 11,1%). В 30–34 года доля обратившихся – 7,4%, в 35–39 лет – 6,6%, в 40–44 лет – 6,4%.

Самый высокий уровень потребления амбулаторных услуг по дородовому наблюдению в женских консультациях приходился на женщин в возрасте 20–24 и 25–29 лет – соответственно 0,44 и 0,35 визитов на 1 жительницу в год. Максимум потребления стационарной дородовой помощи приходится на возраст 20–24 и 25–29 лет – соответственно 0,35 и 0,40 к/дн на 1 жительницу в год. Потребление амбулаторных видов помощи в возрасте 20–24 года выше на 20,0%, а стационарной дородовой помощи ниже на 30,0%, чем в возрасте 25–29 лет. Удельный вес дородовых визитов от числа всех врачебных визитов составляет в среднем 40,0%.

Наибольшее число наступивших беременностей регистрируется у женщин 20–24 лет – 104,3 на 1000 женщин. В этом возрасте частота рождения живых детей достигает 54,2 на 1000. Максимальное число репродуктивных потерь отмечен у женщин в возрасте от 25–29 лет – 44,5‰. Возможно это связано с репродуктивными планами женщин. К этому возрасту большинство из них уже достигли желаемого и приемлемого для них числа деторождений.

У женщин до 24 лет наступившая беременность в 72,4% случаев реализовалась рождением живого ребенка. У 25–29-летних удельный вес живорождений в структуре всех исходов составлял 27,9%. В возрасте 30–34 года был отмечен достоверный “всплеск” рождений детей – 40,4% от числа учтенных беременностей у женщин данного возраста. Затем следовал спад живорождений.

Отметим, что исход наступивших беременностей определяется не только возрастом женщины, но и рядом социально-демографических характеристик. Например, у замужних женщин искусственное прерывание беременности, как исход наступившей беременности, составлял 57,8%. В группе женщин, находящихся в разводе, искусственные аборты занимали ведущее место (80,0%), p<0,01. У незамужних – искусственное прерывание беременности встречалось в 33,6%. Мертворождения, выкидыши, роды до 28 недель беременности чаще прочих регистрировались у женщин с неполным средним или средним образованием. В группе религиозно настроенных женщин достоверно чаще беременность завершалась рождением ребенка и реже абортами. Женщины, ранее сделавшие аборт, в 86,3% случаев данную беременность также прерывали искусственно, выкидыши и мертворождения в этой группе наблюдались в 2,6 раза чаще, чем в группе не имеющих в анамнезе эпизодов искусственного прерывания беременности, p<0,05. Паритет также влиял на исходы беременности.

Результирующим выражением реализации имеющихся репродуктивных возможностей женщин можно считать долю беременностей, завершившихся рождением здоровых новорожденных от числа всех учтенных беременностей (показатель эффективности наступившей беременности). Этот показатель составил не более 23,9% и зависел от возраста. У женщин 19 лет и младше из 100 наступивших беременностей 49 завершилось рождением здорового ребенка, у 20–24-летних – 44,0, у 25–29-летних – 19,5, у 30–34-летних – 15,4, у 35–39-летних – 14,6, у 40 – 44-летних – 2,6.

Осознанное желание иметь ребенка и готовность к материнству также отражались на значениях показателя эффективности наступившей беременности. Если беременность у матери была желанной и своевременной, то она завершалась рождением здорового ребенка в 61,2% случаев ее наступления, если беременность относилась к категории нежеланных или несвоевременных, то доля родившихся здоровых детей составила 5,0% от числа учтенных беременностей.

Низкий уровень показателя эффективности наступившей беременности у женщин согласуется с данными о состоянии здоровья детей. Социологический опрос показал, что у 15,4% детей женщин, обратившихся в женскую консультацию были выявлены какие-либо хронические заболевания. В детских поликлиниках состояли на диспансерном учете у невропатолога – 4,9% детей, у ортопеда – 3,7%, у окулиста – 2,0%, у прочих специалистов – 4,8% детей. 1,4% детей – инвалиды, большинство из них имели с первых дней жизни клинические признаки заболевания, приводящего в последствие к инвалидности.

Косвенным подтверждением неудовлетворительного состояния репродуктивного здоровья является структура обращений небеременных женщин за медицинской помощью в женскую консультацию. По данным изучения первичных обращений в одну из женских консультаций Санкт-Петербурга в 1999 году, профилактическая направленность первичных обращений отмечена только у 37,8% женщин, причем чем старше женщины, тем чаще их визиты связаны с потребностью профилактического осмотра. Каждое третье обращение было обусловлено потребностью получить консультативную и лечебно-диагностическую помощь. Возрастная динамика числа обращений у небеременных женщин до 35 лет практически совпадала с числом выявленных гинекологических заболеваний. После 35 лет число выявляемых гинекологических заболеваний снижалось, а число обращений продолжало расти. У молодых женщин до 24 лет преобладали острые и хронические формы воспалительных заболеваний (46,2% всех первичных обращений без учета случаев беременности). У 25–34-летних женщин число воспалительных заболеваний сближалось с числом выявленных невоспалительных заболеваний шейки матки (соответственно 33,3% и 28,2%). После 35 лет начинали преобладать невоспалительные заболевания. Заболевания, характерные для одного возрастного периода, как правило, являлись фоновыми или предрасполагающими к заболеваниям последующего возрастного периода.

Среди обратившихся в женскую консультацию в возрасте 15–19 лет доля соматически здоровых составила всего 67,4%, в возрасте 20–24 лет – 39,9%, в возрасте 25–34 года – 35,5%, в возрасте 35– 44 года – 30,3%.

У 598 женщин, родивших ребенка с массой тела 1000 г и более, число заболеваний во время беременности и осложнивших роды, составило 117,7 на 100. Угроза прерывания беременности на различных сроках имела место у 30,4% наблюдаемых в женской консультации, анемия – у 23,2%, гестоз – у 16,6%. Высок удельный вес женщин с аномалиями родовой деятельности (13,8%), кровотечениями в последовом и послеродовом периоде (1,9%). Структура и частота заболеваний, осложнивших течение беременности и родов, определялась возрастом матери. Достоверно чаще, чем в других возрастных группах, такое осложнение как угроза прерывания беременности встречалась у женщин 20–29 лет (около 45%). Ранний токсикоз чаще встречался у 15-24 летних женщин (около 3%). Клинически выраженный гестоз – чаще у женщин в возрасте 25 лет и старше. Максимум заболеваний мочеполовой системы приходился на беременных в возрасте от 25 до 34 лет (около 9%). Дисфункция щитовидной железы и болезни системы кровообращения чаще регистрировались у беременных 30 лет и старше (по 11%). Осложнения родов более характерны для женщин старше 24 лет.

Скрининговое обследование последов свидетельствует о значительном распространении генитальных инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста в отличие от данных официальной статистики. В 18,1% случаев зарегистрированы плаценты без патологии. В основном такие плаценты встречались у первородящих до 24 лет. Плаценты с поражениями неинфекционного характера составили 7,4%. В этих случаях чаще отмечалась патология родового акта и/или тяжелые формы гестозов (77,8% неинфекционных поражений). Они были свойственны для женщин 25 лет и старше. Патология плаценты, обусловленная сердечно-сосудистой патологией (10,8% неинфекционных поражений) преимущественно отмечалась в группе женщин 30 лет и старше. Инфекционная патология различного генеза (в основном смешанной этиологии) зарегистрирована в 74,1% наблюдений. Поражения плаценты, чаще были связаны с хламидиями, вирусами простого герпеса, микоплазмами. При выявлении плацентитов преобладали моноинфекционные поражения (64,3% всех выявленных плацентитов). Плацентиты, вызванные сочетанием возбудителей, характеризовались примерно одинаковой частотой встречаемости микоплазменных, ДНК-вирусных, хламидийных и бактериальных поражений – около 20% с небольшими колебаниями. В двух третях всех случаев сочетанных инфекционных поражений последов отмечалось наличие двух инфекций в сочетании с микоплазмами, хламидиями или бактериями. У молодых женщин (до 24 лет) чаще встречались монопоражения последов, у 25–30-летних моноплацентиты и сочетанные плацентиты встречались одинаково часто, у женщин 30 лет и старше преобладали сочетанные формы плацентитов. Параллельно проанализированы данные гистологических заключений о наличии морфофункциональных отклонений. Компенсированное состояние плаценты зарегистрировано в 21,4% случаев, острая недостаточность – в 33,4%, хроническая недостаточность – в 13,4% случаев. В каждом 10 наблюдении отмечены признаки субкомпенсированной хронической недостаточности плаценты. Морфофункциональное состояние плаценты расценивалось как острая декомпенсация на фоне выраженных компенсаторно-приспособительных реакций в 22,0% наблюдений. Сопоставление заключений гистологического обследования плаценты с данными о состоянии новорожденного в роддоме позволили установить, что патологические изменения в плаценте сочетались с отчетливыми клиническими симптомами у новорожденного не более, чем в 24,5% случаев, нарушениями адаптации в периоде новорожденности – в 45,5%. Эффективность помощи при беременности и родах может быть повышена при организации диспансеризации женщин детородного возраста по фактору риска “Патология последа”.

Здоровье плодов изучено по данным функционального обследования беременных. Представлены показатели превентивной перинатальной диспансеризации детей на сроках 32 – 34 недели гестации, выявленные при обследовании беременных, посетивших женскую консультацию с дородовым визитом. У 70,9% женщин ультразвуковые размеры плода соответствовали нормативным характеристикам. Не более 8% женщин имели превышение данных показателей на 2s и более. Отставание размеров на 3 недели (2 s и более) от предполагаемого срока беременности было отмечено у 13,4% обследованных. Для повышения точности пренатальной диагностики синдрома задержки развития плода целесообразна разработка территориальных норм фетометрических показателей плода.

На сроках 32-34 недели беременности ультразвуковые показатели толщины плаценты соответствовали нормативным показателям в 72,5% случаев. Уменьшение толщины плаценты на 2s и более от стандартного показателя выявлено в 17,1% наблюдений, превышение у 10,4% женщин. Для неосложненного течения беременности на данных сроках характерна I стадия созревания плаценты, по классификации P.А. Grannum с соавт. (1979). Их доля составила 71,5%. Задержка созревания плаценты к данному сроку диагностирована всего у 3,2% обследованных (стадия 0). Признаки преждевременного созревания плаценты регистрировались в каждом четвертом наблюдении (вторая стадия – в 18,5%, третья – в 6,8%).

Многоводие, как и маловодие, достаточно распространенные явления. На сроках 32–34 недели беременности умеренное многоводие было выявлено у 8,6% обследованных женщин, выраженное многоводие – у 3,2%. Удельный вес наблюдений с нормальным количеством вод в эти сроки составил 69,4%. Пограничное снижение количества околоплодных вод, выявленное при ультразвуковом обследовании, встречалось в 13,3% случаев, маловодие – в 5,5%.

Анализ кардиотокограмм у беременных, посетивших женскую консультацию с обычным дородовым визитом в третьем триместре, показал, что средняя балльная оценка нестрессового теста (Lyons et al, 1979) укладывалась в пределы 8,3 ± 2,8 балла (нормальные показатели). Ретроспективно установлено, что при средней оценке 8,6± 0,5 балла на данном сроке роды в 89,5% случаев завершились рождением доношенного ребенка в удовлетворительном состоянии, при балльной оценке 5,8± 0,3 балла результирующие параметры здоровья плода были противоположными – в 76,9% – рождением ребенка в тяжелом состоянии (в каждом втором случае недоношенного). Представлено распределение обследованных беременных в зависимости от результатов однократно проведенного нестрессового теста: 8–10 баллов – 69,7% обследованных, 7 баллов – 27,8%, 5 – 6 баллов – 2,5%; 0–4 балла – не зарегистрировано. Так как одним из основных условий, обеспечивающих нормальное течение беременности, является стабильность гемодинамических процессов в единой системе “мать – плацента – плод”, то проанализированы данные, полученные при допплерографии. Обследование было совмещено со скрининговым ультразвуковым исследованием. Показатели кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, соответствующие нормативным, были зарегистрированы у 76,5% обследованных беременных. В 13,4% случаев выявлены изменения, характерные для нарушения маточно-плацентарного кровообращения в одной артерии, в 9,8% – в обеих маточных артериях. При оценке плодово-плацентарного кровотока отмечено, что в 64,2% наблюдений значения систолодиастолического отношения кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали нормативным. У остальных регистрировались отклонения, свидетельствующие о повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

Изучен ближайший катамнез 598 детей, наблюдаемых в типовой женской консультации Санкт-Петербурга. Показатель перинатальной смертности с учетом массы тела при рождении составил 6,65‰. Коэффициент мертворождаемости – 5,99‰. Показатель потерь жизнеспособных детей в раннем неонатальном периоде – 1,66‰. Показатель фетоинфантильных потерь в группе составил 0,83 на 1000 рождений живых и мертвых детей.

Заболеваемость в периоде новорожденности – 370,1‰. Каждый пятый ребенок (19,2%) родился в состоянии, требующем предоставления реанимационной, интенсивной помощи в родильном доме, нуждался в стационарном лечении. Такие исходы для плода отнесены к показателям, характеризующим здоровье ребенка в перинатальном периоде жизни, и с учетом случаев мертворождений, показатель неблагоприятных исходов беременности для плода составил 197,8‰. Частота рождения детей недоношенными составила 4,1 на 100 родов.

К году 64,2% детей имели гармоничный тип развития, 29,2% – дисгармоничное и 6,6% – резко дисгармоничное развитие. Признаки выраженной недостаточности питания имели 0,2% детей. Нервно-психическое развитие детей в 6–11 месяцев соответствовало возрасту в 85,4% наблюдений. Признаки умеренного отставания зарегистрированы у 13% детей, выраженного отставания – у 1,8%. Показатель заболеваемости за 1999 год – 3375,6 на 1000 детей, вошедших в группу наблюдения.

Как показали наши исследования достаточная медицинская активность женщины во время беременности напрямую определяла уровень ее медицинской активности относительно заботы о здоровье ребенка первого года жизни (регулярность посещения с ребенком детской поликлиники, своевременность вакцинопрофилактики, длительность грудного вскармливания и ряд других).