Ю.А.Гуркин, В.Г.Баласанян, Н.А.Аль-Тахери

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
кафедра детской гинекологии ФПК и ПП (зав. каф. проф. Ю.А.Гуркин)

Ведущее место в структуре гинекологической патологии девочек старшего возраста занимают нарушения менструальной функции – 61-63% от числа обратившихся (Кротин П.Н.,1998; Creatsas G.,1990). При этом каждая третья больная обязана своим заболеванием первичной недостаточности яичников.

Следует отметить низкую выявляемость гинекологических заболеваний у девушек: при осмотрах, проводимых детским гинекологом, число выявленных гинекологических заболеваний у подростков, как правило, в 2-3 раза выше, чем при проведении осмотров девушек акушерами-гинекологами женских консультаций (Волков И.М. с соавт.,1989). По данным В.К. Юрьева (1998), 9 из 10 больных гинекологическими заболеваниями девушек к врачу не обращаются и, следовательно, не получают необходимого лечения. Традиционные функциональные тесты, применяемые в детской и подростковой гинекологии, при раздельном применении имеют недостаточную информативность и должны оцениваться в комплексе (Коколина В.Ф.,1997). Они являются достаточно трудоемкими, часть из них невыполнима у девочек по деонтологическим соображениям.

Ультразвуковое исследование, в силу его доступности, неинвазивности и высокой информативности, большинством специалистов признано ведущим методом в диагностике нарушений репродуктивной системы у девочек (Кулаков В.И. с соавт.,1997; Захарова Л.В.,2000; Haller J. et al.,1978). Применение ультразвукового метода позволит охватывать на этапе первоначального скрининга значительное число обследуемых. Метод является безвредным и дает возможность ориентации в состоянии внутренних гениталий, что особенно важно при отсутствии выраженных клинических проявлений овариальной патологии.

Анализ литературы показывает, что, несмотря на наличие ряда публикаций, проблема комплексной сравнительной оценки разных методов функционального исследования состояния яичников при нарушении менструального цикла у девочек в подростковом возрасте является недостаточно изученной.

Диагностическая информативность ультрасонографии по всем параметрам выше, чем у тестов функциональной диагностики, однако ниже, чем у сочетания этих методов.

В настоящем исследовании углубленному анализу были подвергнуты результаты клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 190 девочек в возрасте 12-17 лет, обратившихся за медицинской помощью по поводу нарушений менструальной функции различного типа и генеза в Городской консультативно-диагностический центр для детей “Ювента” (репродуктивное здоровье), а также в Центр “Подросток и семья” Выборгского района Санкт-Петербурга. Исследование проводилось в 1996–2001 гг.

Среди обследованных девочки в возрасте 12 лет составляли 6,5%, 13 лет – 12,1%, 14 лет – 23,4%, 15 лет – 28,6%, 16 лет –19,6% и 17 лет – 9,8%.

Все пациентки в зависимости от состояния их менструальной функции были разделены на три группы. К первой группе были отнесены девочки с гиперменструальным синдромом (всего 77 чел., или 40,5%), включая гиперменорею, полименорею, пройоменорею и ювенильные маточные кровотечения. Во вторую группу были включены девочки с гипоменструальным синдромом (всего 88 чел., или 46,3%), в том числе с гипоменореей, первичной или вторичной аменореей, олигоменореей и опсоменореей. Наконец, к третьей группе обследованных (25 чел., или 13,2%) были отнесены девочки с альгодисменореей при сохранении нормального ритма и продолжительности менструального цикла.

При этом у 28 девочек (14,7%) нарушения менструальной функции протекали на фоне единичных кист, кистом яичников или синдрома поликистозных яичников; у 3 пациенток (1,6%) были выявлены пороки развития гениталий; у 23 (12,1%) отмечались хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; у 6 (3,2%) – гипоталамический синдром периода полового созревания; у 5 (2,6%) – синдром преждевременного полового развития; у 12 (6,3%) – эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы); у 69 (36,3%) – сопутствующая хроническая соматическая патология.

Анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных показал, что девочки исследуемой группы имеют значительное число важнейших медико-социальных факторов риска, достоверно (по литературным данным) влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья, в частности нарушений менструальной функции, в пубертатном периоде (Баласанян В.Г.,1998; Кротин П.Н.,1998). Всем пациенткам, вошедшим в исследуемую группу, было проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли на аппарате “Эходиагност” трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5Мгц по общепринятой методике с предварительной подготовкой кишечника и наполненным мочевым пузырем. При оценке ультрасонограмм в протокол и формализованную карту каждой пациентки заносили следующие данные: размеры матки и каждого яичника, их расположение, эхогенность, эхоструктура (однородная, неоднородная), толщина эндометрия.

Для оценки гормонального статуса (содержание в сыворотке крови больных гормонов гипофиза, щитовидной железы, яичников, надпочечников – тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон) были применены радиоиммунологические методы с использованием стандартных РИА-наборов и иммуноферментные методы.

Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, выявления причин нарушения полового развития использовались рентгенологические исследования черепа, в частности формы, размеров и контуров турецкого седла.

Для оценки состояния яичников применялись тесты функциональной диагностики. В основу цитологического исследования влагалищных мазков положено изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по клеткам влагалищного эпителия. При изучении окрашенного мазка рассчитывались следующие индексы: индекс созревания (ИС); кариопикнотический индекс (КИ); эозинофильный индекс (ЭИ). Кроме того, производились измерения базальной температуры в прямой кишке утором в постели натощак в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла (в течение 3-4 циклов). При исследовании цервикальной слизи определялись симптомы “зрачка” и “папоротника” с оценкой по трехбалльной системе. Проведенная антропометрия позволила дать оценку состояния физического развития девушек. Установлено, что среди всех обследованных средний рост имели 64,3% подростков, 9,5% имели рост ниже среднего, 3,7% – низкий и очень низкий рост. У 14,0% девушек рост был выше среднего, а у 8,5% – высокий и очень высокий. Таким образом, в исследуемой группе больше высокорослых девушек, чем низкорослых. Особенно эта разница заметна в период 12-14 лет, однако к 16-17 годам число высокорослых и низкорослых девушек практически одинаково – 20,6% против 20,7%.

Среднюю массу тела имели 54,1% девушек, тогда как 14,6% имели массу тела ниже среднего, а 7,9% – низкую и очень низкую массу тела. В то же время, у 12,1% подростков масса тела была выше средней, а у 11,3% – высокой и очень высокой. Таким образом, отклонение от средней массы тела в одну и другую сторону существенно не отличается – 22,5% против 23,4%. С возрастом число девушек, имеющих низкую и очень низкую массу тела, сокращается с 11,4% в 12-13 лет до 6,3% в 16-17 лет, а имеющих высокую и очень высокую массу остается практически стабильным.

Нормальное питание имела только половина обследованных (49,9%), у 12,0% было выявлено отставание в массе тела по сравнению с ростом, а 8,4% имели гипотрофию и даже дистрофию. Девочек, имеющих отклонения от среднего в сторону увеличения уровня питания, больше. Так, 17,5% обследованных имели избыточную массу тела, а 12,2% страдали ожирением. С возрастом отмечается четкая тенденция к сокращению числа девушек с низким уровнем питания и к нарастанию удельного веса девушек с избыточной массой тела и ожирением.

Комплексная оценка основных антропометрических показателей дала возможность установить, что гармоничное физическое развитие имели 68,2% девушек, дисгармоничное – 17,2%, а резко дисгармоничное – 14,6%. С возрастом число подростков с гармоничным физическим развитием принципиально не изменяется и колеблется в пределах 66,1–69,6%.

Проведенная оценка выраженности вторичных половых признаков показала, что в 14 лет большинство девушек – 61,4% – имеют юношескую грудь округлой формы (Ма₃) или молочную железу конической формы (Ма₂), однако у 6,5% обследованных развитие молочных желез еще находится в стадии Ма₁ или даже Ма₀. К 17 годам девушек со стадиями развития молочных желез Ма₁ и Ма₀ выявлено не было, удельный вес девушек со стадией развития молочных желез Ма₂ сократился до 9,1%. В то же время, в 17 лет большинство подростков (78,3%) имели развитие молочных желез в стадии Ма₃, а 12,6% уже имели зрелую грудь округлой формы.

У 1,4% девушек в 14 лет и 0,6% в 15 лет волосы на лобке отсутствовали. Единичные прямые волосы на лобке имели 6,6% обследованных в 14 лет, 2,7% – в 15 лет и 1,1% в 16 лет. Удельный вес девушек, имевших оволосение лобка в стадии Р₂, сократился с 23,5% в 14 лет до 3,4% в 17 лет. В основном же, в 17 лет 96,6% подростков имели густые вьющиеся волосы на всем треугольнике лобка и срамных губах.

В 14-летнем возрасте у 6,5% обследованных еще отсутствовали волосы в подмышечных впадинах, к 16 годам их число сократилось до 0,5%, а в 17 лет такие девушки такие девушки среди обследованных отсутствовали. Единичные прямые волосы в подмышечных впадинах в 14 лет имели 11,8% подростков, в 16 лет их стало 3,7%, а в 17 лет – вообще не было. В 14 лет у 32,7% девушек было установлено развитие подмышечного оволосения в стадии Ах₂, к 17 годам их число сократилось до 10,3%. В то же время, удельный вес девушек, имевших густые вьющиеся волосы, покрывающие всю подмышечную впадину, возрос с 49,0% в 14 лет до 89,7% в 17 лет.

Таким образом, в 17 лет у 90,9% девушек была юношеская грудь округлой формы либо зрелая грудь; 100% обследованных имели лобковое и подмышечное оволосение в стадиях Р₃Ах₃ или Р₄Ах₄.

Проведенный анализ показал (табл.1), что 40,5% обследованных девочек имели нарушения менструальной функции, протекающие по гиперменструальному типу, в том числе 36,8% – гиперменорею, 34,2% – полименорею, 22,1% – пройоменорею, 11,1% – ювенильные маточные кровотечения, причем у большинства отмечались те или иные сочетания указанных симптомов. У 46,3% пациенток отмечался гиперменструальный синдром, в том числе у 40,5% – опсоменорея, у 32,1% – гипоменорея, у 28,9% – олигоменорея, у 5,3% – первичная, а у 4,2% – вторичная аменорея. Наконец, 13,2% девочек страдали болезненными менструациями при сохранении нормального менструального цикла, то есть альгодисменореей.

Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что нормальное половое развитие в 14 лет имели только 43,5% девушек, в 15 лет – 48,9%, в 16 лет – 68,7%, в 17 лет – 69,0%. Таким образом, в 17 лет у 31,0% девушек наблюдались те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их биологический возраст отставал от календарного. Анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза у девочек с нарушениями менструальной функции показал, что эхографические данные в значительной степени зависят от клинической формы, стадии и механизма развития нарушения, а также от гормонального фона. Поэтому данные, полученные при эхографии, совпадают с характером нарушения функции яичников и могут косвенно указывать, например, на тип гиперменореи или ювенильного кровотечения.

Так, при гиперэстрогенном типе размеры матки оказались больше возрастной нормы, наиболее характерны изменения яичников: их объем в 1,5–2 paза превышал таковой у здоровых сверстниц. Толщина эндометрия и размеры кистозных включений в яичниках были различны в зависимости от типа гиперменструального синдрома: при атрезии фолликулов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия во время кровотечения была равна 0,8–1 см, в яичниках определяются кистозные включения диаметром 0,3–0,6 см или происходила мелкокистозная трансформация обоих яичников. При гиперэстрогенном типе кровотечения толщина эндометрия достигает 1,2–2,5 см, при этом в одном из яичников или в обоих выявляются кистозные образования диаметром от 1 до 2,2–3,5 см.

В целом все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов с гиперменструальным синдромом оказались выше, чем у их здоровых сверстниц (нормативы для сравнения были взяты из руководства В.Ф.Коколиной,1997), хотя эти различия не во всех случаях достигали степени статистической достоверности (р<0,05).

Причины и механизмы развития гипоменструального синдрома и аменореи, а следовательно, и эхографическая картина, также могут быть различны. При гипо/аменорее, возникшей на фоне уменьшения массы тела, на эхограмме определялось достоверное уменьшение всех размеров тела матки и объема яичника по сравнению с нормой. При этом состояние внутренних половых органов приблизительно соответствовало возрастной норме 12-летних девочек, у которых имеются вторичные половые признаки, но еще нет менструаций. В процессе уменьшения массы тела происходило как бы “смещение” развития гениталий соответственно I фазе полового созревания, причем размеры яичников уменьшались, а их расположение, характерное для этого возраста, не изменялось.

В среднем все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов с гипоменструальным синдромом оказались ниже, чем у их здоровых сверстниц, хотя эти различия не во всех случаях были статистически достоверны.

При альгодисменорее, протекающей при сохранении нормального ритма и продолжительности менструального цикла, а также без значительных сдвигов в гормональном фоне, все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов близки к данным, полученным при эхографическом обследовании их здоровых сверстниц (табл.2).

Характерным для девочек с гипоменструальным синдромом является выраженное снижение секреции гонадотропинов. Яичниковый генез аменореи подтверждается обследованием больной по тестам функциональной диагностики. В зависимости от степени гипоэстрогенемии показатели их были различны. При нерезкой гипоэстрогенемии отмечались симптом "зрачка" + или ++, умеренное снижение КИ, монофазная базальная температура, в слизистой матки в фазе менструации обнаруживалась пролиферация. При глубокой яичниковой недостаточности симптом "зрачка" был отрицательным, КИ – резко снижен, в мазках обнаруживались преимущественно базальные и парабазальные клетки, слизистая оболочка матки – атрофична, иногда с явлениями ранней пролиферации. Экскреция эстрогенов была снижена, в то время как гонадотропины определялись в повышенном количестве.

Как видно из данных таблицы 3, содержание ЛГ в плазме крови девочек всех возрастных групп с нарушениями менструальной функции, протекающими по гиперменструальному типу, в том числе ювенильными маточными кровотечениями существенно не отличается от такового у здоровых. В то же время, во всех возрастных группах у большинства обследуемых были выявлены низкие концентрации ФСГ. Несмотря на значительные разбросы индивидуальных колебаний в содержании ФСГ и ЛГ, при анализе коэффициента их соотношения, обнаружилось, что у большинства пациенток он низкий по сравнению с таковым у здоровых в тех же возрастных группах и колеблется от 0,2 до 2,3. Снижение этого коэффициента еще раз доказывает низкую активность фолликулов яичника при ювенильных маточных кровотечениях, что согласуется с уменьшением синтеза стероидов фолликула.

У девочек 14-16 лет выявлено снижение уровня эстрадиола по сравнению со здоровыми, в более раннем возрасте такой тенденции не отмечается. Концентрация прогестерона у пациенток этой группы в возрасте 12-13 лет не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста. Иная картина наблюдается у девушек юношеского периода. Здесь продукция прогестерона в сравнении со здоровыми девушками снижена, в 14-16 лет отмечено существенное снижение его уровня соответственно, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников у девушек этого возрастного периода с гиперменструальным синдромом (табл.3).

Результаты тестов функциональной диагностики зависели в большей степени не от клинической формы нарушения менструальной функции, а от уровня гормонов яичников.

Анализ показал, что диагностическая информативность ультрасонографии по всем параметрам оказалась выше, чем у тестов функциональной диагностики, однако ниже, чем у сочетания этих методов.

После проведенного нами лечения регулярный менструальный цикл восстановлен у большинства пациенток, однако у ряда больных сохраняется ановуляция и олигоменорея, хотя их удельный вес значительно снизился (табл.).

Таблица

Выводы

Литература: