СОСТОЯНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН,
БОЛЬНЫХ ГЕМОКОНТАКТНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Т.А.Либова, Э.Б.Салитан, Н.А.Лих, В.В.Малярчук

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. проф. С.Н.Гайдуков)

Среди большого количества вирусов гепатита по социальной и клинической значимости важнейшее место принадлежит гемоконтактным вирусным гепатитам (моноинфекции В,С или микст инфицированию В и С, В и Д). Ежегодно от этих заболеваний погибает более 1 млн. человек [3, 6]. У больных гемоконтактными вирусными гепатитами В и С хронизация процесса наблюдается соответственно в 5-10% и 60-80% случаев. В патогенезе вирусного гепатита большое значение имеют нарушения строения клеток печени, изменение метаболических процессов в мембране. Активация Т-лимфоцитов влечет за собой “киллерный” эффект с цитолизом вируссодержащих гепатоцитов [6, 7, 10]. Основным органом, который поражается при вирусном гепатите является печень, ее роль в гормональном гомеостазе и регуляции менструальной функции признают большинство исследователей (2, 10). Являясь органом, в котором происходит обмен липидов и образование альбуминов, печень синтезирует липопротеиды и эфиры холестерина, которые используются для синтеза стероидных гормонов [5, 7, 8].

В настоящее время в литературе имеются сведения, касающиеся в основном детородной функции женщин во время заболевания вирусным гепатитом и в период реконвалесценции [1, 4]. Состояние менструальной функции у женщин репродуктивного возраста в период болезни и первые месяцы после нее изучено недостаточно [1,4]. Отсутствуют сведения об изменении менструальной функции при использовании препаратов специфически воздействующих на вирус.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение репродуктивной функции у женщин с различными типами вирусного гепатита, а также сравнительная оценка эффективности базисной и комбинированной терапии, применяемой для коррекции выявленных нарушений.

Нами обследовано 97 женщин детородного возраста с гемоконтактными вирусными гепатитами. В контрольную группу вошли одиннадцать здоровых женщин с нормальной менструальной функцией и сохраненной фертильностью. У 45 женщин был выявлен гепатит В, у 28 - гепатит С и у 24 диагностировали сочетание гепатитов В и С.

Диагноз вирусного гепатита устанавливали на основании данных эпиданамнеза, сведений о медицинских манипуляциях, связанных с повреждением кожи и слизистых, а так же с помощью серологической диагностики (определении поверхностного антигена к гепатиту В и С, исследовании Ig M и Ig G). Степень репликации вируса определяли наличием положительной или отрицательной полимеразноцепной реакции (ПЦР). Для окончательного подтверждения диагноза в ряде случаев проводили биопсию печени пункционным методом. Полученный материал подвергали гистологическому исследованию.

Для оценки тяжести течения заболевания и степени нарушений функции печени всем больным в динамике в сыворотке крови определяли билирубин (по методу Иендрашека-Клеггорн-Грофа), аспартатаминотрансферазу и аланинамино-трансферазу (по методу Ратмана и Френкеля), содержание общего белка (биуретовым методом), белковых фракций (методом электрофореза на пленках из ацетат целюлозы), а также определение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) кинетическим методом. Холестерин определяли ферментным методом, бета-липопротеиды по методике Бурштейна и Самай. Для оценки состояния системы гемостаза всем больным определяли протромбиновое время с тромбопластинкальциевой смесью. У ряда больных исследовали уровень глюкозы в сыворотке крови глюкозооксидазным методом, креатинин по методу Поппера и мочевина ферментроуреазным методом, электролиты.

Оценку состояния менструальной функции у женщин с гемоконтактным вирусным гепатитом проводили на основании анализа тестов функциональной диагностики (базальная термометрия, кольпоцитология с подсчетом КПИ, арборизация шеечной слизи, симптом “зрачка”), содержания в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, кортизола, прогестерона, эстрадиола (иммуноферментным методом при помощи диагностикумов Amerlite фирмы Amershame).

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря выполняли всем больным конусным датчиком (частота 3,5 мГц) на аппарате Hitachi UB УЗИ гениталий проводили с помощью трансабдоминального (частота 3,5 мГц) и трансвагинального (частота 5,0 мГц) датчиков на аппарате Aloka 500 SSD.

Вышеуказанные исследования проводили больным, поступившим в стационар с вирусным гепатитом, что позволило охарактеризовать функцию печени и дать оценку менструальной функции во время заболевания.

Больные были разделены на две группы в зависимости от особенности лечения. В 1 группу вошли 56 человек (гепатит В диагностирован у 30, С - у 14, В+С - у 12 женщин), которые получали базисную терапию. Вторую группу составили больные (с гепатитом В - у 15, С - у 14 и В+С - у 12 женщин), лечение которых было дополнено препаратами интерферонов (ИНФ) и нуклеозидов. Для этого использовали комбинацию азидотимедина по 200 мг 4 раза в день в течении 1-1,5 месяцев с ИНФ- альфа в дозе 3 млн МЕ 3 раза в день в течении 1-2 месяцев. При оценке эффективности лечения и нормализации репродуктивной функции больным обеих групп были проведены выше указанные исследования в конце первого, третьего и шестого месяца после поступления в стационар.

Статистическая обработка проводилась на ПЭВМ Pentium III 700, в операционной системе WINDOWS 98 c применением программного пакета MS Excel 7.0 и с помощью прилагаемого пакета статистических расчетов. После оценки распределения параметров для сравнения средних использовали критерий Стьюдента.

У 79% больных вирусный гепатит В протекал в острой форме, Преджелтушный период продолжался у 35% женщин от 1 до 5 дней, у 65% - до одного месяца. Для него были характерны слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, часто наблюдались мышечно-суставные боли. Желтушный период длился от 1-3 недель до одного месяца (у 73% больных). У 27% женщин этот период характеризовался постепенным нарастанием желтухи, появлением симптомов интоксикации, повышение активности трансаминаз, гипербилирубинемией. У 10 больных наблюдали тяжелую форму течения гепатита В. Помимо перечисленных симптомов преобладали явления интоксикации: адинамия, головокружение, гемморагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени.

Вирусный гепатит С характеризовался более стертой клинической картиной. Острое начало заболевания выявлено в 41% случаев.

Данные представленные в таблице 1 свидетельствуют о глубоких нарушениях функции печени и репродуктивной функции женщин во время заболевания. Так при тяжелой форме вирусного гепатита В уровень билирубина возрос в десять раз, АлАт и АсАт соответственно в тридцать и восемь раз, тимоловая проба в три раза. Ряд показателей функции печени (щелочная фосфатаза, протромбин, общий белок, количество альбуминов) снижались ниже критического уровня. Обращает на себя внимание существенное понижение концентрации холестерина и b-липопротеидов, являющихся предшественниками стероидных гормонов.

Оценивая состояние репродуктивной функции следует отметить высокую частоту обнаружения поликистоза яичников, ановуляцию, отсутствие у большинства больных доминантного фолликула, и при практически неизмененном содержании гонадотропинов, резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона. У двух процентов больных с сохраненным двуфазным циклом наблюдали снижение уровня эстрогенов на протяжении всего цикла и особое падение их концентрации в предовуляторное время.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о нарушении глобулин-секретирующей и липидообразующей функции печени, которые характерны для гемоконтактных вирусных гепатитов, следствием чего являются существенные изменения репродуктивной функции у больных женщин, поступивших в стационар.

Проведение общепринятой базисной терапии у больных с вирусным гепатитом привело к положительной динамике некоторых печеночных показателей уже к концу первого месяца от начала лечения, однако лишь к третьему месяцу нормализовались содержание в сыворотке крови билирубина, АлАт, протромбина. Сулемовый титр достигал уровня контрольной группы. Окончательная нормализация биохимических показателей, характеризующих функцию печени, произошла лишь через полгода от начала лечения.

Изучение репродуктивной функции в процессе проведения базисной терапии показывает, что ее восстановление происходит медленно и достигает контрольных величин к пятому - шестому месяцу после лечения. При гепатите С и сочетании гепатитов В и С период реконвалесценции еще более продолжительный и несмотря на положительную динамику печеночных показателей окончательного восстановления репродуктивной функции не происходит даже к шестому месяцу.

Использование препаратов интерферона и нуклеозидов в комбинированной терапии гемоконтактных вирусных гепатитов позволило повысить эффективность лечения и уменьшить продолжительность времени реконвалесценции. Как следует из таблицы 2 восстановление глобулин-секретирующенй функции печени отмечается на третий месяц от начала лечения, что значительно улучшает вероятность полной нормализации репродуктивной функции женщин, перенесших тяжелое вирусное поражение печени. Уже через один месяц использования противовирусных препаратов частота ановуляции снизилась до 32%, а выявляемость доминантного фолликула при УЗИ достигла 68%. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о постепенном повышении уровня эстрогенизации. Исследование стероидных гормонов подтверждают факт постепенного нарастания их содержания в плазме крови, идущее параллельно с улучшением показателей функции печени.

К концу третьего месяца от начала комбинированной терапии наблюдается восстановление основных биохимических показателей печени. Репродуктивная функция, согласно представленным данным, так же имеет явную тенденцию к нормализации: восстанавливается ритмичность менструального цикла, повышается частота выявления доминантного фолликула и овуляции, реже обнаруживается поликистозные изменения, уровень стероидных гормонов достигает величин соответствующих значениям у женщин контрольной группы.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что гемоконтактный вирусный гепатит (В, С, В+С) вызывает в первую очередь поражение печеночной ткани, что подтверждается глубокими изменениями функции печени. Результатом этого является нарушение обмена липидов, синтеза альбуминов, затруднение перевода их в липопротеиды и эфиры холестерина, что в конечном итоге приводит к нарушению синтеза и инактивации эстрогенов в печени и репродуктивной дисфункции.

Лечение расстройств репродуктивной функции у женщин во время болезни и после нее должно включать противовирусные препараты, которые позволяют в более короткие сроки восстановить овуляцию и нормализовать менструальную функцию.

1. Зайцева О.П. Эпифиз и менструальный цикл (Материалы конференции посвященной актуальным вопросам теоретической и практической медицины). Томск, 1992.284с
2. Зиновьева М.С. Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 2000. 376с
3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты А.В.С.эД.Е, ни А-Е в клинической практике СПб Теза 1998г. 306 с
4. Фарбер Н.А. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Меицина, 1990.207
5. Федун З.П.// Педиатрия, акушерство и гинекология. 1999. № 6.24-27
6. Шувалова Е.П. Голосова Т.В. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996.
7. Khuroo Van Dyke PW // Hepatology. 2001. 1438-1439.
8. Laifer A.Steven // Mayo Clin Proc. 1999. 70. 388-394.
9. Rplfes DB et all. Acute fatty liver in pregnancy // Hepatology. 1999. 35. 101-106.
10. Saeed S/ Hamid //Jourrnal of Hepatology. 1998. 25.