ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

С.Б. Сингаевский, В.К. Ярославский, А.В. Борисов, В.О. Атласов, О.Г. Ревина

Санкт-Петербургская Многопрофильная Клиника им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург

Возможности лапароскопии расширяются по мере усовершенствования хирургического инструментария, накопления опыта и улучшения техники хирургического лечения, качества анестезиологического пособия в условиях наложения карбоксиперитонеума. Все чаще, в печатных статьях можно встретить мнение, что нет такой традиционной хирургической операции, которую нельзя было бы выполнить с использованием лапароскопической техники. Данный довод блестяще подтверждают онкогинекологи, проводя тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Выполнение традиционных гинекологических операций (субтотальная, тотальная гистерэктомия) лапароскопическим доступом проводится более 10 лет. Малоинвазивная хирургия обладает рядом преимуществ, позволяя в ряде случаев расширить показания для хирургического лечения, проводить симультанные вмешательства (одновременное выполнение нескольких операций), использовать лапароскопию совместно с другими эндовидеохирургическими методами с учетом имеющихся задач и желания пациента. Наиболее интересны, с нашей точки зрения, две проблемы. Лапароскопия в лечении миомы матки и плановое симультанное оперативное лечение при выполнении гинекологических операций.

На сегодняшний день лапароскопия открывает новые перспективы у пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, и при сочетании интрамурально-субсерозной миомы матки с субмукозной локализацией и внутриматочной патологией.

У каждой десятой женщины в возрасте от 20 до 30 лет при обследовании выявляют миому матки (Воронина А.А., 2000), что определяет актуальность проблемы.

У большинства женщин на момент выявления миомы матки репродуктивная функция как правило не реализована. Консервативная миомэктомия, выполненная в условиях лапаротомии, дает высокий процент развития спаечного процесса малого таза, что у пациенток с бесплодием крайне нежелательно. Мы хотим поделиться нашим опытом в решении этой проблемы.

У большинства женщин на момент выявления миомы матки репродуктивная функция как правило не реализована. Консервативная миомэктомия, выполненная в условиях лапаротомии, дает высокий процент развития спаечного процесса малого таза, что у пациенток с бесплодием крайне нежелательно. Мы хотим поделиться нашим опытом в решении этой проблемы.

Нами произведена лапароскопическая консервативная миомэктомия у 15 пациенток в возрасте от 28 до39 лет с целью восстановления детородной функции. Всем пациентам проведены рутинные клинико-лабораторные исследования, УЗИ органов малого таза, гистероскопия с кюретажем или биопсией эндометрия, обследование эндокринного статуса. Особенностью рассматриваемой группы явилось наличие у пациенток от 1 до 5 крупных интрамурально-субсерозных миоматозных узлов на широком основании, среднего диаметра равного 10 см, с тенденцией к центрипетальному росту. При гистероскопии деформаций полости матки не было выявлено. В 14 случаях из 15 операция завершена лапароскопическим доступом, на ложе узлов накладывались швы с послойным восстановлением дефекта матки и последующим морцелированием удаленной ткани. В 1 случае потребовался переход к лапаротомному доступу в силу невозможности осуществить гемостаз. Следует отметить, что миоматозный узел в данном случае локализовался по ребру матки, нижний полюс его доходил до основного ствола маточной артерии. Средний объем кровопотери составил 100 мл, не наблюдалось ни одного случая развития осложнений, как со стороны зоны операции, так и иных (связанных с анестезиологическим пособием). Средний срок пребывания пациентки в стационаре составил 3 суток. Всем пациенткам интраоперационно выполнена хромосальпингоскопия, в 7 случаях – сальпингоовариолизис, в 5 – электрокаутеризация яичников, в одном случае – цистэктомия, в 2 – каутеризация малых форм эндометриоза.

Таким образом, лапароскопическая консервативная миомэктомия в настоящее время по своим техническим возможностям максимально приближается к методам традиционной хирургии, оставляя за собой все преимущества малоинвазивного метода лечения. У всех женщин через 3 месяца после оперативного лечения на месте удаленных узлов по данным УЗД органов малого таза обнаружены участки повышенной или неоднородной эхоплотности. У 7 пациенток на протяжении от 6-12 месяцев наблюдения рецидивы миомы не выявлены. Терапия агонистами гонадотропных гормонов (АгГРГ) назначена 5 пациенткам (бусерелин, диферелин) на протяжении 3 месяцев. В одном случае, при неполном удалении очагов эндометриоза, у 4 пациенток с быстрым ростом миоматозных узлов в анамнезе. Терапию АгГРГ, с нашей точки зрения, следует назначать не всем пациентам, учитывая угнетающее действие препаратов на фолликулярный аппарат яичника.

В одном случае через два месяца после оперативного лечения наступила маточная беременность, закончившаяся самопроизвольным абортом при сроке 6-7 нед.

Второе направление касается пациенток с субмукозной формой миомы матки, размеры которой не превышают 12 недельный срок беременности. Основным поводом обращения пациенток этой группы явилось нарушение менструального цикла. Эти больные (112 человек в возрасте от 37 до 51 года) не были настроены на радикальное хирургическое лечение. Основополагающими методами обследования являлись: эхография малого таза и диагностическая гистероскопия. Определялось сочетание интрамурально-субсерозных и интрамурально-субмукозных миоматозных узлов (1 и 2 типа). Всем пациенткам было выполнено резектоскопическое удаление миоматозных узлов под контролем лапароскопа со стороны брюшной полости с последующей консервативной миомэктомией. У пациенток перименопаузального возраста дополнительно выполнена аблация эндометрия. В послеоперационном периоде назначались АгГРГ на 3-6 мес. В зависимости от переносимости препарата и данных контрольного осмотра через 3 месяца после оперативного лечения.

Наблюдение за пациентами в течение 6-12 мес. Выявило положительные результаты лечения (отсутствие рецидива опухоли, нормализацию менструального цикла или аменорею), что позволяет рассматривать предложенную тактику как возможную альтернативу радикальном хирургическому лечению.

Симультанное оперативное лечение часто выполняется интраоперационно при обнаружении веских показаний. Интересен аспект проведения плановых симультанных операций. Интересен аспект проведения плановых симультанных операций. В медицинской литературе время от времени появляются статьи, описывающие единичные клинические случаи. Преимуществом сочетанных вмешательств является использование единого анестезиологического пособия, уменьшение психологического дискомфорта для пациентки, связанного с необходимостью двух операций.

В клинике были проведены: лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с лапароскопической цистэктомией (6 случаев); лапароскопическая герниопластика в сочетании с сальпингоовариолизисом, коагуляцией очагов эндометриоза (3 случая); лапароскопическая герниопластика в сочетании с сальпингоовариолизисом, коагуляцией очагов эндометриоза (3 случая); лапароскопическая нефропексия в сочетании с лапароскопической редукцией спаечного процесса малого таза (1).

Особый интерес представляет следующее наблюдение. Пациентка Т., 49 лет, номер истории болезни 14412, поступила в клинику 21.11.2000 г. с диагнозом: симптомная миома матки, гиперполименоррея, желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, доброкачественное образование лобковой области слева. Соматический анамнез отягощен гипертонической болезнью II стадии, невритом слухового нерва. В 1986 году пациентке сделана нижнесрединная лапаротомия, консервативная миомэктомия, резекция левого яичника. В 1992 году произведена аппендэктомия, резекция части большого сальника по поводу оментита. До госпитализации проведено диагностическое выскабливание полости матки, выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Результаты УЗД малого таза (04.11.2000): матка размером 79-56-82 мм, по правой боковой стенке в области трубного угла субсерозный узел величиной 48-56 мм, левый яичник содержит жидкостную структуру 20-80 мм. Данные УЗД брюшной полости (03.11.2000): водянка желчного пузыря, его размеры 96-47-44 мм, множественные конкременты до 12 мм в диаметре.

Желанием пациентки явилось проведение симультанного оперативного лечения на желчном пузыре, органах малого таза, удаление доброкачественного образования лобковой области. Первоначально было решено провести оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости лапароскопическим методом. Стоило оценить степень выраженности спаечного процесса и выяснить возможность лапароскопического манипулирования в области малого таза.

Под эндотрахеальным наркозом проведен лапароцентез в стандартной точке. При вскрытии брюшной полости в левом подреберье, обнаружен обширный спаечный процесс, исключающий осмотр органов малого таза. Левое подреберье свободно от спаек. После эвакуации 100 мл светлой жидкости произведена лапароскопическая холецистэктомия от шейки, нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, надвлагалищная ампутация матки с придатками (учитывая эндометриоидную кисту левого яичника). Удалено доброкачественное образование лобковой области (папиллярный невус). Время анестезиологического пособия 4 часа, время работы хирурга 3 часа 20 минут, срок госпитализации 6 суток. Течение послеоперационного периода проходило без осложнений, швы сняты на 7 сутки, заживление первичным натяжением. Срок временной утраты трудоспособности 57 дней. После проведенного оперативного лечения назначена гормональная заместительная терапия.