I. Паспортная часть: Ф.И.0. Возраст. Профессия и место работы. Наличие профессиональных вредностей. Адрес. Время поступления в клинику. Диагноз при поступлении:. .....................................................................Диагноз заключительный ..............................................Пособия в родах.......................

II. Жалобы: начало и характер схваток; время отхождения вод.

III. Анамнез жизни:
а) Общий анамнез: развитие в детстве, перенесенные заболевания, трудовая деятельность, вредные привычки, здоровье мужа, наследственность, материально-бытовые условия. Эпидемиологический анамнез. Аллергические реакции.
б) Анамнез основных специфических функций женского организма: 1. Менструальная функция. На каком году жизни начались месячные. когда установились. Их характер. Изменения после начала половой жизни, после абортов, после родов. Срок последней менструации. 2.Детородная функция. Наступление первой беременности после' начала половой жизни. Общее число беременностей, исход каждой, Течение беременности и родов, послеродового периода. Состояние детей при рождении и в постнатальном периоде, аборты ( искусственные, самопроизвольные ), на каком сроке беременности, осложнения. Когда была последняя беременность и чем она закончилась. Сколько живых детей. 3. Половая функция. С какого возраста началась половая жизнь, состоит ли в браке, котором по счету. Меры предохранения от беременности. 4. Секреторная функция. Были ли бели, их характер, лечение. Гинекологические заболевания.

IV. Течение настоящей беременности: какая по счету беременность. С какого срока наблюдается в женской консультации. Течение первой н второй половины беременности ( ранний, поздний токсикоз, клиническая форма, лечение ). Время первого шевеления плода. Перенесенные заболевания во время беременности ( при каком сроке, применяемое лечение ), физиопсихопрофилактика.

Данные наблюдения в женской консультации:

Прочие исследования: анализы крови ( в динамике ), группа и резус фактор крови. Мазки на ГН.
Общая прибавка в весе за беременность. Когда выдан дородовый отпуск и как провела его беременная. Предполагаемый срок родов Заключение по течению беременности

V. Данные объективного исследования: общий осмотр, рост, вес, телосложение, питание, температура. Состояние костно-мьгшечной и лимфатической системы. Развитие молочных желез. Дыхательная, сердечно-сосудистая системы, ЖКТ. Мочевыделительная система.

VI. Акушерский осмотр: живот - форма, состояние брюшной стенки ( кожа, прямые мышцы, рубцы, отечность, пигментация . Пупок ( втянут, выпячен ). Окружность живота на уровне пупка, высота стояния дна матки ( в см ). пальпация живота ( 4 приема наружного акушерского исследования ). Аускультация ( высл. сердцебиений плода ) - частота, ритм, локализация, аускультация маточных и плацентарных сосудов.
Предположительный вес плода.
Измерение таза, форма и размер пояснично-крестцового ромба. Лучезапястный показатель.
Наружные половые органы ( рост волос на лобке, состояние половых губ, промежности ).
Диагноз:
Предполагаемый план ведения родов:

VII. Клиническое точение родов по периодам: 1-й период - отразить начало и характер родовой деятельности, общее состояние роженицы и внутриутробного плода, родообезболивание, продвижение предлежащей части, 2-й период,: оказание акушерского пособия при прорезывании предлежащей части, 3-й период: признаки отделения плаценты - выделение последа, осмотр его, кровопотеря..

VIII. Состояние новорожденного: оценка по шкале Апгар ( таблица ). Первичная и вторичная обработка пуповины, антропометрические данные.
Продолжительность родов по периодам.

IX. Течение раннего послеродового периода.
Заключительный диагноз:

X. Биомеханизм родов при данном предлежании.

XI. Прогноз для матери и плода.

ХII. Эпикриз .

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНОЙ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия и место работы (профвредности).
Адрес.
Время поступления в клинику.
Диагноз предположительный (при поступлении).
Диагноз заключительный.
Оперативные вмешательства.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ—боли, бели, нарушение менструального цикла, бесплодие и др., их характер, время появления.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
а) общий анамнез: течение антенатального периода, развитие в детстве, перенесенные заболевания, трудовая деятельность, условия питания, условия работы, вредные привычки, здоровье мужа, наследственность, материально-бытовые условия;
б) анамнез со стороны специфических функций женского организма.
1. Менструальная функция. На каком году жизни начались месячные, когда установились, их характер. Изменения после начала половой жизни, родов, абортов, заболеваний. Срок последней менструации.
2. Детородная функция. Наступление первой беременности после начала половой жизни. Общее число беременностей, исход каждой из них: течение беременности, родов, послеродового периода. Аборты — искусственные, самопроизвольные, на каком сроке беременности, осложнения. Когда была последняя беременность, чем она закончилась, сколько живых детей.
3. Половая функция. С какого возраста началась половая жизнь, состоит ли в браке, в котором по счету. Особенности половой жизни, меры предохранения от беременности.
4. Секреторная функция. Были ли бели, их характер, лечение.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Когда и как началось данное заболевание, течение его; лечение — амбулаторное, в стационаре, консервативное (применявшиеся средства), оперативное (характер оперативных вмешательств), санаторно-курортное, эффективность терапии.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр больной—состояние, положение, температура, окраска кожных покровов и слизистых. Рост, вес, телосложение, питание.
Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Молочные железы. Дыхательная и сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт. Мочевыделительная система.
Гинекологический статус:
Живот — форма, величина, пигментация, рубцы. Пальпация — болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, определение опухоли, ее границы, подвижность, форма, величина, консистенция, поверхность, болезненность. Перкуссия — наличие свободной жидкости. Аускультация.
Наружные половые органы — особенности строения, рост волос на лобке, половая щель, промежность, преддверие влагалища.
Осмотр с помощью зеркал — величина, форма влагалищной части шейки матки, состояние слизистой, разрывы, эрозии, полипы, характер выделений из влагалища и цервикального канала, наружный зев.
Влагалищно-брюшностеночное исследование: влагалище, своды, влагалищная часть шейки матки, положение, величина, форма.
Консистенция, подвижность, болезненность. Тело матки — положение, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Придатки матки. При наличии опухолей описать подробно их величину, форму, консистенцию, поверхность, болезненность, отношение к матке и придаткам. Состояние параметральной клетчатки.
Диагноз предположительный (краткое его обоснование).
Данные дополнительных методов исследования.
Клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Заключительный диагноз.
Этиология и патогенез данного заболевания и, в частности, у курируемой больной.
Лечение данного заболевания. Обоснование лечения у курируемой больной (при оперативных вмешательствах — показание к ним, описание операции).
Течение заболевания (послеоперационного периода) — дневник наблюдения в течение 3-х дней.
Прогноз. (Сохранение здоровья, менструальной и детородной функций).
Эпикриз.

ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА